小児科の鼠径ヘルニア切開術における創傷感染および治癒における局所創傷浸潤と尾側ブロックの比較

小児科における鼠径ヘルニア切除後の創傷感染および治癒に対する局所創傷浸潤と尾部ブロックの効果

はじめに 1884 年にコカインが導入されて以来、局所麻酔薬は疼痛管理の主力として使用されてきました。 しかし、過去数十年にわたる多数の研究により、抗菌剤としての局所麻酔薬の補助的な役割が解明されてきました。 麻酔特性に加えて、ブピバカインやリドカインなどの薬剤は、広範囲の微生物に対して静菌、殺菌、静菌、および殺菌特性を示すことが示されています.(1) Johnson ら (2) は、MEDLINE 1950-present を使用して、広範囲の細菌および真菌病原体に対するさまざまな局所麻酔薬の抗菌活性に関する in vitro および in vivo 研究について、包括的な文献検索を行いました。 局所麻酔薬単独および防腐剤や他の薬などの他の薬剤と組み合わせた微生物増殖阻害への影響、および濃度や温度などの条件の影響をテストする研究がレビューに含まれていました。 証拠は、クラスとしての局所麻酔薬が、広範囲のヒト病原体に対する固有の抗菌特性を持っていることを示唆しています。 限られた研究では、局所麻酔薬の抗菌活性の作用機序は、微生物細胞膜の透過性の破壊によるものであり、細胞成分の漏出とその後の細胞溶解につながるとされています.(2) 臨床環境で通常使用される濃度の複数の局所麻酔薬 (例: - ブピバカイン 0.125%-0.75%; リドカイン 1%-3%) は、さまざまな条件下で多数の細菌や真菌の増殖を抑制します。 異なる局所麻酔薬は、さまざまな程度の抗菌能力を示しました。たとえば、ブピバカインとリドカインは、ロピバカインよりも大幅に成長を阻害します.(2) 1943 年にロフグレン (3) はリドカインを開発しました。 これはアミドであり、エステル局所麻酔薬と比較してアレルギー反応のリスクが低かった. これに続いて、メピバカイン (1957 年)、プリロカイン (1960 年)、ブピバカイン (1963 年)、ロピバカイン (1997 年)、およびレボブピバカイン (2000 年) が続きました。 ブピバカインは、40 年以上にわたって臨床現場で使用されてきました。 溶液中で非常に安定しており、0.25% および 0.5% の溶液 (エピネフリンの有無にかかわらず) が市販されています。 脊髄重質ブピバカイン (0.5% ブピバカイン + 6% グルコース) も製造されています。 リドカインの4倍の効果があります。 したがって、0.25% のブピバカインは 1% のリドカインと同等の効力を持ちます。 ブピバカインは特に心毒性が強いため、ビアス ブロックには決して使用しないでください。 ブピバカインは組織にしっかりと結合するため、長時間作用します (場合によっては最大 24 時間)。 エピネフリンを追加すると、薬物の吸収が遅れて毒性が低下しますが、ブロックの持続時間には最小限の影響しかありません.(3)

ブピバカインの推奨最大安全用量は次のとおりです。

エピネフリンを含まないブピバカイン ------- 2.0 mg/kg エピネフリンを含むブピバカイン ------- 2.5 mg/kg.(3) 尾部麻酔は、小児で最もよく使用される局所ブロックの 1 つです。 この技術は、全身麻酔中および臍下手術後の術後鎮痛を提供するための有用な補助手段です。 尾部遮断の質とレベルは、注入された薬物の用量、量、および濃度に依存します(4)。 局所麻酔薬による予防的鎮痛は、特に小児科の診療において魅力的な概念です。なぜなら、幼い子供では痛みの評価が非常に困難な場合があるからです.(5) オピオイドとは対照的に、局所麻酔薬は安全に投与することができ、最近のガイドラインでは、局所麻酔は小児患者の術後疼痛緩和の基礎として受け入れられています.(6) 局所麻酔は全体的に良好な安全記録を保持していますが、小児局所麻酔に関する世界的な経験はまだかなり低いです。最も一般的に行われている尾側ブロックでさえ、実施された中枢神経軸ブロック全体のわずか 2.5% にすぎません (7,8)。 リスクと利益の比率を決定することは、比較的めったに実行されない手法ではかなり困難です。 創傷浸潤は、表在皮膚手術のための信頼できる鎮痛を生み出すことができます。 浸潤自体は、小児科医、外科医、および救急医によって、皮膚裂傷の修復または軽度の表面手術のために広く使用されています.(5) これまでに、腸骨鼠径部および腸骨下腹神経ブロックと外科医による皮下注射を含む局所麻酔を尾部麻酔と比較した研究がいくつかあります(9,10)。 しかし、私たちの知る限り、創傷感染と治癒への影響に関して、局所創傷浸潤自体と術後鎮痛のための尾部麻酔を比較した研究はまだありません。

作業の目的 本研究の目的は、小児科における鼠径ヘルニア切開術後のブピバカイン 0.25% による尾側ブロックと比較して、局所創傷浸潤の効果を評価することである: 創傷感染および治癒 (一次結果) および術後鎮痛 (二次結果)。

患者 アレクサンドリア大学医学部の倫理委員会の承認後、アレクサンドリア大学病院の小児外科に入院した生後 2 か月から 1 歳の 50 人の子供 (地域医療部門によって計算) を含む前向き介入隠蔽無作為化臨床研究選択的鼠径ヘルニア切開手術については、書面によるインフォームドコンセントが両親または保護者から取得されます。

-すべての患者は、米国麻酔学会（ASA）分類に従ってグレードIまたはIIに選択されます

患者は、閉じたエンベロープ技術を使用してランダムに 2 つのグループに分類されます。それぞれ 25 人の患者です。

グループL：25人の患者は、皮膚および皮下を閉じる前に、創傷への局所浸潤により1mg / kgのブピバカイン0.25％（1mlのブピバカイン+ 1mlの生理食塩水として希釈）を受け取ります。

グループC：25人の患者が1mg / kgのブピバカイン0.25％で尾部ブロックを受けます。

除外基準は次のとおりです。

• -発達遅滞または精神遅滞の病歴。
• I型糖尿病です。
• -局所麻酔薬に対する既知のアレルギーまたは禁忌。
• 鼠径部の既知の先天異常。
• 創傷感染以外の術後感染症（呼吸器感染症、尿路感染症）を発症する患者は除外されます。

方法

すべての患者は、以下の対象となります。

A) 術前訪問:

各患者は、手術の前日に次の目的で訪問されます。

• 両親からの病歴聴取、臨床検査および臨床検査による適切な評価。
• 両親への術後鎮痛法について説明し、炎症や感染の徴候について術後に傷を観察することを説明します。

B) 前投薬:

パラセタモール座薬 40mg/kg を手術の 30 分前に投与します。

C) 麻酔:

• すべての患者は、以下について監視されます。

  • 連続 ECG トレース (リード II) による心拍数 (拍/分)。
  • 非侵襲的動脈血圧 (mmHg)。
  • パルスオキシメトリーを使用した動脈血酸素飽和度 (%)。
• 全身麻酔の導入は、100% 酸素中の 8% セボフルランで達成されます。
• カニューレで IV ラインを確保した後、すべての患者にフェンタニル 1mcg/kg を投与します。
• 十分な深さの麻酔の下で、適切なサイズのラリンジアル マスク エアウェイが挿入されます。
• 麻酔は、適切な麻酔深度を維持する濃度のセボフルランで維持されます。
• 手順の終わりとステッチの適用前に、ブピバカイン0.25％がグループLの皮膚と皮下層に浸透し、グループCで尾部ブロックが実行されます。手術の最後に吸入麻酔薬は中止されます。患者の意識が完全に回復したら、喉頭マスクを外します。
• 術後の痛みは、Faces Legs Activity Cry Consolability ツール (FLACC、0-10) を使用して、手術後 15 分、1、および 3 時間で評価されます。 (11) 表 (I): FLACC スケール (行動観察による痛みの評価尺度) カテゴリ 採点 0 1 2 顔 特に表情や笑顔がない。無関心 時折顔をしかめる、または眉をひそめる、ひきこもる 頻繁から絶え間ない眉をひそめ、顎を握りしめ、あごを震わせる 脚 姿勢がない、またはリラックスしている 不安、落ち着きがない、緊張している 蹴る、または脚を引っ張っている 活動 静かに横たわっている、通常の姿勢、簡単に動く もじもじする、前後に移動する、緊張しているアーチ型、硬直、またはぎくしゃくする 泣く 泣かない（起きていても寝ていても） うめき声や泣き声、ときどき不平を言う 着実に泣く、悲鳴やすすり泣き、頻繁に不平を言う 慰めの内容、リラックス 時々触れたり、抱きしめたり、話したりすることで安心する。 気を散らしやすい 慰めたり慰めたりするのが難しい 5 つのカテゴリー (F) のそれぞれが直面しています。 (L) 脚。 (A) 活動; (C) 泣く; (C) 快適性は 0 ～ 2 で採点され、合計スコアは 0 ～ 10 になります。
• FLACC で 4 点以上の子供には、静脈内アセトアミノフェン 15mg/kg が投与されます。
• 次に、感染の兆候（赤み、熱さ、腫れ、放電、または深部組織の分離/破壊）について切開を監視します。
• 切開に関するデータは、手術後 7 日目、または縫合糸の除去を伴うか、または以前に創傷炎症の兆候が見られた場合はそれ以前の任意の時点で取得されます。

D) 測定:

• 術後バイタル サイン/時間 4 時間。
• 顔 脚 活動 泣く 手術後 15 分、1、3 時間の慰めツール (FLACC、0 ～ 10)。(11)
• 術後の最初の痛みの訴えのタイミング、術後鎮痛の最初の必要性、および鎮痛剤の総消費量
• 実験室での測定: 術後 0 日目と 7 日目の白血球数。
• 培養: 術後 7 日目に、分泌物を伴う創傷 (感染した疑いのある創傷) からの最初の包帯交換を伴う。
• 創傷感染と治癒の尺度: サウサンプトン スコアリング システム (12) を使用して、治癒に従って創傷を 6 段階 (0、I、II、III、IV、V) に分類します。

表 (II): サウサンプトン創傷スコアリング システム サウサンプトン創傷スコアリング システム グレード 外観 0 通常の治癒 I あざまたは軽度の紅斑を伴う通常の治癒 A 多少のあざ B かなりのあざ C 軽度の紅斑 II 紅斑 + その他の炎症の徴候 A ある時点 B 縫合の周囲C 傷に沿って D 傷の周りに III 透明または血漿様の分泌物 A 1 パイントのみ (<2cm) B 傷に沿って (>2cm) C 多量 D 長期 (3 日) 主な合併症 IV 膿 A 一点のみ (<2cm) ) B 創傷に沿って (>2cm) V: 組織破壊の有無にかかわらず、深いまたは重度の創傷感染。吸引を必要とする血腫。

研究の倫理

ヒトまたはヒト製品に関する研究:

前向き研究：インフォームドコンセントは患者から取得されます。 能力のない患者の場合、インフォームドコンセントは保護者から取得されます。