Lokale wondinfiltratie versus caudale blokkade op wondinfectie en genezing bij pediatrie Inguinale herniotomie

HET EFFECT VAN LOKALE WONDINFILTERATIE VERSUS CAUDALE BLOK OP WONDINFECTIE EN HELING NA INGUINALE HERNIOTOMIE IN DE KINDERZIEK

INLEIDING Sinds de introductie van cocaïne in 1884 worden lokale anesthetica gebruikt als steunpilaar van pijnbestrijding. Talrijke onderzoeken van de afgelopen decennia hebben echter de aanvullende rol van lokale anesthetica als antimicrobiële middelen opgehelderd. Naast hun verdovende eigenschappen, is aangetoond dat medicijnen, zoals bupivacaïne en lidocaïne, bacteriostatische, bacteriedodende, fungistatische en fungicide eigenschappen vertonen tegen een breed spectrum van micro-organismen.(1) Johnson et al.(2) hebben met behulp van MEDLINE 1950-heden een uitgebreid literatuuronderzoek gedaan naar in vitro- en in vivo-onderzoeken met betrekking tot de antimicrobiële activiteit van verschillende lokale anesthetica op een breed scala aan bacteriële en schimmelpathogenen. Studies die het effect op de remming van microbiële groei van lokale anesthetica alleen en in combinatie met andere middelen, zoals conserveringsmiddelen en andere medicijnen, evenals het effect van omstandigheden, zoals concentratie en temperatuur, testten, werden ter beoordeling opgenomen. Er zijn aanwijzingen dat lokale anesthetica als klasse inherente antimicrobiële eigenschappen bezitten tegen een breed spectrum van menselijke pathogenen. Beperkte studies schrijven het werkingsmechanisme van antimicrobiële activiteit van lokale anesthetica toe aan een verstoring van de microbiële celmembraanpermeabiliteit, wat leidt tot lekkage van cellulaire componenten en daaropvolgende cellysis.(2) Meerdere lokale anesthetica in concentraties die typisch worden gebruikt in de klinische setting (bijv.: bupivacaïne 0,125%-0,75%; lidocaïne 1%-3%) remt de groei van talloze bacteriën en schimmels onder verschillende omstandigheden. Verschillende lokale anesthetica vertoonden verschillende gradaties van antimicrobiële capaciteit; bupivacaïne en lidocaïne remmen bijvoorbeeld de groei aanzienlijk sterker dan ropivacaïne.(2) In 1943 ontwikkelde Lofgren (3) lidocaïne. Dit was een amide en had een laag risico op allergische reacties in vergelijking met lokale anesthetica op basis van esters. Dit werd gevolgd door mepivacaïne (1957), prilocaïne (1960), bupivacaïne (1963), ropivacaïne (1997) en levobupivacaïne (2000).(3) Bupivacaïne wordt al meer dan 40 jaar in de klinische praktijk gebruikt. Het is opmerkelijk stabiel in oplossing en is in de handel verkrijgbaar in 0,25% en 0,5% oplossingen (met en zonder epinefrine). Spinale zware bupivacaïne (0,5% bupivacaïne + 6% glucose) wordt ook vervaardigd. Het is vier keer krachtiger dan lidocaïne. Daarom is 0,25% bupivacaïne even krachtig als 1% lidocaïne. Bupivacaïne is bijzonder cardiotoxisch en mag nooit in Biers-blokken worden gebruikt. Bupivacaïne bindt stevig aan weefsels en heeft daardoor een lange werkingsduur (in sommige gevallen tot 24 uur). Het toevoegen van epinefrine vermindert de toxiciteit ervan door de opname van het geneesmiddel te vertragen, maar heeft een minimaal effect op de duur van de blokkering.(3)

De aanbevolen maximale veilige doses bupivacaïne zijn als volgt:

BUPIVACAÏNE ZONDER EPINEPHRINE ------- 2,0 mg/kg BUPIVACAÏNE MET EPINEPHRINE ------- 2,5 mg/kg.(3) Caudale anesthesie is een van de meest gebruikte en populaire regionale blokkades bij kinderen. Deze techniek is een nuttige aanvulling tijdens algemene anesthesie en voor postoperatieve analgesie na infraumbilicale operaties. De kwaliteit en het niveau van de caudale blokkade is afhankelijk van de dosis, het volume en de concentratie van het geïnjecteerde geneesmiddel.(4) Profylactische analgesie met lokale anesthetica is een aantrekkelijk concept, vooral in de pediatrische praktijk, omdat de evaluatie van pijn bij jonge kinderen een grote uitdaging kan zijn.(5) In tegenstelling tot opioïden kunnen lokale anesthetica veilig worden toegediend en in recente richtlijnen wordt regionale anesthesie geaccepteerd als de hoeksteen van postoperatieve pijnverlichting bij pediatrische patiënten.(6) Hoewel regionale anesthesie over het algemeen een goede staat van dienst heeft, is de wereldwijde ervaring met regionale anesthesie bij kinderen nog steeds vrij laag; zelfs de meest uitgevoerde procedure, caudaal blok, vertegenwoordigt slechts 2,5% van alle uitgevoerde centrale neuroaxiale blokkades.(7,8) Het bepalen van de risico-batenverhouding is nogal moeilijk voor technieken die relatief weinig worden uitgevoerd. Wondinfiltratie kan betrouwbare analgesie produceren voor oppervlakkige huidchirurgie. Infiltratie zelf wordt veelvuldig gebruikt door kinderartsen, chirurgen en spoedartsen voor herstel van huidscheuren of kleine oppervlakkige chirurgie.(5) Verschillende studies hebben de lokale anesthesie tot nu toe vergeleken, waaronder: ilio-inguinale en iliohypogastrische zenuwblokkade plus subcutane injectie door de chirurg tegen de caudale anesthesie.(9,10) Maar voor zover wij weten, is er nog steeds geen studie die de lokale wondinfiltratie op zichzelf vergelijkt met caudale anesthesie voor postoperatieve analgesie wat betreft hun effect op wondinfectie en genezing.

DOEL VAN HET WERK Het doel van de huidige studie is om het effect te beoordelen van lokale wondinfiltratie in vergelijking met caudale blokkade door bupivacaïne 0,25% na liesbreuk in de kindergeneeskunde op: wondinfectie en genezing (primaire uitkomst) en postoperatieve analgesie (secundaire uitkomst).

PATIËNTEN Na goedkeuring van de ethische commissie faculteit geneeskunde, Universiteit van Alexandrië, een prospectieve interventionele verborgen gerandomiseerde klinische studie met 50 kinderen (berekend door de afdeling gemeenschapsgeneeskunde) van 2 maanden tot 1 jaar die zijn opgenomen in de afdeling Pediatrische Chirurgie van de Universitaire Ziekenhuizen van Alexandrië voor electieve inguinale herniotomie-operaties, en een geïnformeerde schriftelijke toestemming zal worden verkregen van de ouders of de voogden.

Alle patiënten worden geselecteerd als graad I of II volgens de classificatie van de American Society of Anesthesiologists (ASA).

De patiënten worden willekeurig ingedeeld in twee groepen met behulp van de techniek van gesloten enveloppen, elk 25 patiënten:

Groep L: 25 patiënten krijgen 1 mg/kg bupivacaïne 0,25% (verdund als 1 ml bupivacaïne + 1 ml normale zoutoplossing) door lokale infiltratie in de wond vóór sluiting van de huid en subcutaan.

Groep C: 25 patiënten krijgen een caudale blokkade met 1 mg/kg bupivacaïne 0,25%.

Uitsluitingscriteria inbegrepen:

• Geschiedenis van ontwikkelingsachterstand of mentale retardatie.
• Diabetes mellitus type I.
• Bekende allergie of contra-indicatie voor lokale anesthetica.
• Bekende aangeboren afwijking in de liesstreek.
• Elke patiënt die postoperatief andere infecties krijgt (luchtweginfectie, urineweginfectie) dan wondinfectie wordt uitgesloten.

METHODEN

Alle patiënten zullen worden onderworpen aan het volgende:

A) Preoperatief bezoek:

Elke patiënt wordt de dag voor de operatie bezocht voor het volgende:

• Goede evaluatie door anamnese van ouders, klinisch onderzoek en laboratoriumonderzoek.
• Uitleg van de techniek van postoperatieve analgesie aan de ouders en hen uitleggen dat de wond postoperatief zal worden geobserveerd op tekenen van ontsteking en infectie.

B) Premedicatie:

Paracetamol zetpil 40 mg/kg wordt een half uur voor de operatie gegeven.

C) Anesthesie:

• Alle patiënten worden gecontroleerd op:

  • Hartslag (slagen/minuut) via continue ECG-tracering (afleiding II).
  • Niet-invasieve arteriële bloeddruk (mmHg).
  • Arteriële zuurstofverzadiging met behulp van pulsoximetrie (%).
• Inductie van algemene anesthesie wordt bereikt met 8% sevofluraan in 100% zuurstof.
• Na het vastzetten van een infuuslijn met canule, zullen alle patiënten fentanyl 1 mcg/kg krijgen.
• Larynxmaskerluchtweg van de juiste maat wordt ingebracht onder voldoende diepte van anesthesie.
• De anesthesie wordt gehandhaafd met sevofluraan, waarbij de concentratie voldoende diepte van de anesthesie handhaaft.
• Aan het einde van de procedure en vóór het aanbrengen van hechtingen zal bupivacaïne 0,25% worden geïnfiltreerd in de huid en de onderhuidse laag in groep L, en een caudaal blok zal worden uitgevoerd in groep C; aan het einde van de operatie wordt de inhalatie-anesthesie stopgezet; larynxmasker wordt verwijderd wanneer de patiënt volledig bij bewustzijn is.
• Postoperatieve pijn wordt beoordeeld met behulp van de Faces Legs Activity Cry Consolability-tool (FLACC, 0-10) op 15 min, 1 en 3 uur na de operatie.(11) Tabel (I): FLACC-schaal (pijnbeoordelingsschaal voor gedragsobservatie) Categorieën Score 0 1 2 Gezicht Geen bepaalde uitdrukking of glimlach; ongeïnteresseerd Af en toe een grimas of frons, teruggetrokken Frequent tot constant fronsen, opeengeklemde kaken, trillende kin Benen Geen houding of ontspannen Ongemakkelijk, rusteloos, gespannen Schoppen of opgetrokken benen Activiteit Rustig liggen, normale houding, beweegt gemakkelijk Kronkelend, heen en weer bewegen, gespannen Gebogen, stijf of schokkend Huilen Niet huilen (wakker of slapend) Kreunen of jammeren, af en toe klagen Gestaag huilen, schreeuwen of snikken, frequente klachten Troostbaarheid Tevreden, ontspannen Gerustgesteld door af en toe aanraken, knuffelen of praten. Snel afgeleid Moeilijk te troosten of te troosten Elk van de vijf categorieën (F) gezicht; (L) benen; (A) Activiteit; (C) huilen; (C) Troostbaarheid wordt gescoord van 0-2, wat resulteert in een totaalscore tussen 0 en 10.
• Een kind met een score van meer dan 4 op FLACC krijgt intraveneus paracetamol 15 mg/kg.
• De incisie wordt vervolgens gecontroleerd op tekenen van infectie (roodheid, warmheid, zwelling, afscheiding of scheiding/afbraak van diepe weefsels).
• Gegevens over de incisie worden verkregen op dag 7 postoperatief of met verwijdering van de hechtingen of enige tijd daarvoor als hij/zij eerder tekenen van wondontsteking ontwikkelt.

D) Afmetingen:

• Postoperatieve vitale functies/uur gedurende 4 uur.
• Gezichten Benen Activiteit Huilen Troostbaarheidstool (FLACC, 0-10) 15 min, 1 en 3 uur na de operatie.(11)
• Timing van eerste postoperatieve pijnklacht, eerste vereiste voor postoperatieve analgesie en totale consumptie van analgesie
• Laboratoriummetingen: aantal witte bloedcellen op dag 0 en dag 7 postoperatief.
• Kweek: met eerste verbandwisseling op dag 7 postoperatief van de wonden met afscheiding (vermoedelijke geïnfecteerde wonden).
• Schaal voor wondinfectie en genezing: gebruikmakend van het scoresysteem van Southampton,(12) dat wonden classificeert op basis van genezing in 6 graden (0, I, II, III, IV, V).

Tabel (II): Southampton wondscoresysteem Southampton wondscoresysteem Graad Uiterlijk 0 Normale genezing I Normale genezing met blauwe plekken of licht erytheem A Enige blauwe plekken B Aanzienlijke blauwe plekken C Licht erytheem II Erytheem + andere tekenen van ontsteking A Op één punt B Rond de hechtingen C Langs de wond D Rond de wond III Heldere of heameuze afscheiding A Slechts één halve liter (<2 cm) B Langs de wond (> 2 cm) C Groot volume D Langdurig (3 dagen) Ernstige complicatie IV pus A Slechts op één punt (< 2 cm ) B Langs de wond (>2cm) V: diepe of ernstige wondinfectie met of zonder weefselafbraak; hematoom waarvoor aspiratie nodig is.

ETHIEK VAN ONDERZOEK

Onderzoek op menselijke of menselijke producten:

Prospectief onderzoek: geïnformeerde toestemming zal worden verkregen van patiënten. In het geval van wilsonbekwame patiënten zal de geïnformeerde toestemming worden verkregen van de voogden.