Infiltrazione locale della ferita rispetto al blocco caudale nell'infezione e nella guarigione della ferita in pediatria Erniotomia inguinale

L'EFFETTO DELL'INFILTERAZIONE DELLA FERITA LOCALE RISPETTO AL BLOCCO CAUDALE SULL'INFEZIONE DELLA FERITA E LA GUARIGIONE DOPO L'ERNIOTOMIA INGUINALE IN PEDIATRIA

INTRODUZIONE Dall'introduzione della cocaina nel 1884, gli anestetici locali sono stati usati come cardine della gestione del dolore. Tuttavia, numerosi studi condotti negli ultimi decenni hanno chiarito il ruolo supplementare degli anestetici locali come agenti antimicrobici. Oltre alle loro proprietà anestetiche, farmaci come: bupivacaina e lidocaina hanno dimostrato di esibire proprietà batteriostatiche, battericide, fungistatiche e fungicide contro un ampio spettro di microrganismi.(1) Johnson et al.(2) hanno effettuato una ricerca bibliografica completa utilizzando MEDLINE 1950-presente per studi in vitro e in vivo relativi all'attività antimicrobica di vari anestetici locali su un'ampia gamma di patogeni batterici e fungini. Sono stati inclusi per la revisione gli studi che hanno testato l'effetto sull'inibizione della crescita microbica degli anestetici locali da soli e in combinazione con altri agenti, come: conservanti e altri farmaci, nonché l'effetto di condizioni, come: concentrazione e temperatura. Le prove suggeriscono che gli anestetici locali come classe possiedono proprietà antimicrobiche intrinseche contro un ampio spettro di agenti patogeni umani. Studi limitati attribuiscono il meccanismo d'azione dell'attività antimicrobica degli anestetici locali a un'interruzione della permeabilità della membrana cellulare microbica, che porta alla fuoriuscita di componenti cellulari e alla successiva lisi cellulare.(2) Anestetici locali multipli alle concentrazioni tipicamente utilizzate in ambito clinico (ad es.:- bupivacaina 0,125%-0,75%; lidocaina 1%-3%) inibisce la crescita di numerosi batteri e funghi in varie condizioni. Diversi anestetici locali hanno mostrato vari gradi di capacità antimicrobica; la bupivacaina e la lidocaina, ad esempio, inibiscono la crescita in misura significativamente maggiore rispetto alla ropivacaina.(2) Nel 1943 Lofgren (3) sviluppò la lidocaina. Questa era un'ammide e presentava un basso rischio di reazioni allergiche rispetto agli anestetici locali estere. Seguirono mepivacaina (1957), prilocaina (1960), bupivacaina (1963), ropivacaina (1997) e levobupivacaina (2000).(3) La bupivacaina è utilizzata nella pratica clinica da oltre 40 anni. È notevolmente stabile in soluzione ed è disponibile in commercio in soluzioni allo 0,25% e allo 0,5% (con e senza epinefrina). Viene prodotta anche la bupivacaina spinale pesante (0,5% di bupivacaina + 6% di glucosio). È quattro volte più potente della lidocaina. Pertanto, la bupivacaina allo 0,25% è equipotente con la lidocaina all'1%. La bupivacaina è particolarmente cardiotossica e non dovrebbe mai essere usata nei blocchi di Biers. La bupivacaina si lega strettamente ai tessuti e quindi ha una lunga durata d'azione (fino a 24 ore in alcuni casi). L'aggiunta di epinefrina ridurrà la sua tossicità ritardando l'assorbimento del farmaco ma avrà un effetto minimo sulla durata del blocco.(3)

Le dosi sicure massime raccomandate di bupivacaina sono le seguenti:

BUPIVACAINA SENZA EPINEFrina ------- 2,0 mg/kg BUPIVACAINA CON EPINEFrina ------- 2,5 mg/kg.(3) L'anestesia caudale è uno dei blocchi regionali più utilizzati nei bambini. Questa tecnica è un utile complemento durante l'anestesia generale e per fornire analgesia postoperatoria dopo operazioni infraombelicali. La qualità e il livello del blocco caudale dipendono dalla dose, dal volume e dalla concentrazione del farmaco iniettato.(4) L'analgesia profilattica con anestetici locali è un concetto attraente, specialmente nella pratica pediatrica, perché la valutazione del dolore può essere molto impegnativa nei bambini piccoli.(5) A differenza degli oppioidi, gli anestetici locali possono essere somministrati in modo sicuro e nelle recenti linee guida l'anestesia regionale è accettata come la pietra angolare del sollievo dal dolore post-operatorio nei pazienti pediatrici.(6) Sebbene l'anestesia regionale detenga complessivamente un buon record di sicurezza, l'esperienza globale con l'anestesia regionale pediatrica è ancora piuttosto bassa; anche la procedura più comunemente eseguita, il blocco caudale, rappresenta solo il 2,5% di tutti i blocchi neuroassiali centrali eseguiti.(7,8) Determinare il rapporto rischio-beneficio è piuttosto difficile per le tecniche che vengono eseguite relativamente raramente. L'infiltrazione della ferita può produrre analgesia affidabile per la chirurgia cutanea superficiale. L'infiltrazione stessa è ampiamente utilizzata da pediatri, chirurghi e medici di pronto soccorso per la riparazione di lacerazioni cutanee o piccoli interventi chirurgici superficiali.(5) Diversi studi hanno finora confrontato l'anestesia locale, tra cui: blocco del nervo ileo-inguinale e ilioipogastrico più iniezione sottocutanea da parte del chirurgo contro l'anestesia caudale.(9,10) Ma a nostra conoscenza, non esiste ancora uno studio che confronti l'infiltrazione locale della ferita da sola e l'anestesia caudale per l'analgesia postoperatoria per quanto riguarda il loro effetto sull'infezione e la guarigione della ferita.

SCOPO DEL LAVORO Lo scopo del presente studio è valutare l'effetto dell'infiltrazione locale della ferita rispetto al blocco caudale mediante bupivacaina 0,25% dopo erniotomia inguinale in pediatria su: infezione e guarigione della ferita (esito primario) e analgesia postoperatoria (esito secondario).

PAZIENTI Dopo l'approvazione del comitato etico della facoltà di medicina dell'Università di Alessandria, uno studio clinico prospettico interventistico nascosto randomizzato che includerà 50 bambini (calcolati dal dipartimento di medicina di comunità) di età compresa tra 2 mesi e 1 anno ricoverati presso il Dipartimento di Chirurgia Pediatrica degli Ospedali Universitari di Alessandria per l'erniotomia inguinale elettiva, e un consenso informato scritto sarà preso dai genitori o dai tutori.

Tutti i pazienti saranno selezionati per essere di grado I o II secondo la classificazione dell'American Society of Anesthesiologists (ASA).

I pazienti saranno classificati in modo casuale in due gruppi utilizzando la tecnica della busta chiusa, 25 pazienti ciascuno:

Gruppo L: 25 pazienti riceveranno 1 mg/kg di bupivacaina 0,25% (diluito come 1 ml di bupivacaina + 1 ml di soluzione fisiologica) mediante infiltrazione locale nella ferita prima della chiusura della pelle e sottocutanea.

Gruppo C: 25 pazienti riceveranno un blocco caudale con 1 mg/kg di bupivacaina 0,25%.

I criteri di esclusione includevano:

• Storia di ritardo dello sviluppo o ritardo mentale.
• Diabete mellito di tipo I.
• Allergia nota o controindicazione a qualsiasi anestetico locale.
• Anomalia congenita nota nella regione inguinale.
• Qualsiasi paziente che svilupperà qualsiasi infezione postoperatoria (infezione respiratoria, infezione urinaria) diversa dall'infezione della ferita sarà escluso.

METODI

Tutti i pazienti saranno sottoposti a:

A) Visita preoperatoria:

Ogni paziente sarà visitato il giorno prima dell'intervento per quanto segue:

• Valutazione corretta mediante anamnesi dei genitori, esame clinico e indagini di laboratorio.
• Spiegazione della tecnica di analgesia postoperatoria ai genitori e spiegare loro che la ferita sarà osservata dopo l'intervento per segni di infiammazione e infezione.

B) Premedicazione:

La supposta di paracetamolo 40 mg/kg verrà somministrata mezz'ora prima dell'intervento.

C) Anestesia:

• Tutti i pazienti saranno monitorati per:

  • Frequenza cardiaca (battiti/minuto) tramite tracciato ECG continuo (derivazione II).
  • Pressione arteriosa non invasiva (mmHg).
  • Saturazione arteriosa di ossigeno mediante pulsossimetria (%).
• L'induzione dell'anestesia generale sarà ottenuta con sevoflurano all'8% in ossigeno al 100%.
• Dopo aver assicurato una linea IV con la cannula, tutti i pazienti riceveranno fentanyl 1mcg/kg.
• La via aerea della maschera laringea di dimensioni adeguate verrà inserita sotto un'adeguata profondità di anestesia.
• L'anestesia sarà mantenuta con sevoflurano con concentrazione che mantenga un'adeguata profondità dell'anestesia.
• Al termine della procedura e prima dell'applicazione dei punti, bupivacaina 0,25% verrà infiltrata nella pelle e nello strato sottocutaneo nel gruppo L, e verrà eseguito il blocco caudale nel gruppo C; al termine dell'intervento gli anestetici inalatori verranno sospesi; la maschera laringea verrà rimossa quando il paziente sarà pienamente cosciente.
• Il dolore postoperatorio sarà valutato utilizzando lo strumento Faces Legs Activity Cry Consolability (FLACC, 0-10) a 15 minuti, 1 e 3 ore dopo l'operazione.(11) Tabella (I): scala FLACC (scala di valutazione del dolore per l'osservazione comportamentale) Categorie Punteggio 0 1 2 Volto Nessuna particolare espressione o sorriso; disinteressato Smorfie occasionali o cipiglio, ritirato Da frequente a costante cipiglio, mascella serrata, mento tremante Gambe Nessuna posizione o rilassato A disagio, irrequieto, teso Calci o gambe raccolte Attività Sdraiato in silenzio, posizione normale, si muove facilmente Si dimena, si sposta avanti e indietro, teso Inarcato, rigido o sussulta Pianto Nessun pianto (da sveglio o addormentato) Gemiti o piagnucolii, lamentele occasionali Pianto costante, urla o singhiozzi, lamentele frequenti Consolabilità Soddisfatto, rilassato Rassicurato da occasionali tocchi, abbracci o conversazioni. Distraibile Difficile da consolare o confortare Ognuna delle cinque categorie (F) deve affrontare; (L) gambe; (A) Attività; (C) Piangere; (C) La consolabilità è valutata da 0 a 2, il che si traduce in un punteggio totale compreso tra 0 e 10.
• Un bambino con un punteggio superiore a 4 su FLACC riceverà paracetamolo per via endovenosa 15 mg/kg.
• L'incisione verrà quindi monitorata per i segni di infezione (arrossamento, calore, gonfiore, secrezione o separazione/rottura dei tessuti profondi).
• I dati relativi all'incisione saranno ottenuti il ​​giorno 7 postoperatorio o con la rimozione dei punti di sutura o in qualsiasi momento prima se lui/lei sviluppa uno qualsiasi dei segni di infiammazione della ferita in precedenza.

D) Misure:

• Segni vitali postoperatori/ora per 4 ore.
• Volti Gambe Attività Pianto Strumento di consolazione (FLACC, 0-10) a 15 minuti, 1 e 3 ore dopo l'operazione.(11)
• Tempistica della prima denuncia postoperatoria di dolore, primo requisito per l'analgesia postoperatoria e consumo totale di analgesia
• Misurazioni di laboratorio: conta dei globuli bianchi al giorno 0 e al giorno 7 postoperatorio.
• Coltura: con primo cambio di medicazione al giorno 7 postoperatorio dalle ferite con secrezione (ferite infette sospette).
• Scala di infezione e guarigione delle ferite: utilizzando il sistema di punteggio di Southampton,(12) che classifica le ferite in base alla guarigione in 6 gradi (0, I, II, III, IV, V).

Tabella (II): Sistema di punteggio della ferita di Southampton Sistema di punteggio della ferita di Southampton Grado Aspetto 0 Guarigione normale I Guarigione normale con lividi o lieve eritema A Alcuni lividi B Ecchimosi considerevoli C Eritema lieve II Eritema + altri segni di infiammazione A In un punto B Attorno alle suture C Lungo la ferita D Attorno alla ferita III Secrezione chiara o emoserosa A Solo un litro (<2 cm) B Lungo la ferita (>2 cm) C Ampio volume D Prolungato (3 giorni) Complicanza maggiore IV pus A Solo in un punto (<2 cm ) B Lungo la ferita (>2 cm) V: infezione profonda o grave della ferita con o senza rottura del tessuto; ematoma che richiede aspirazione.

ETICA DELLA RICERCA

Ricerca su prodotti umani o umani:

Studio prospettico: il consenso informato verrà prelevato dai pazienti. In caso di pazienti incompetenti il ​​consenso informato sarà prelevato dai tutori.