Местная инфильтрация раны в сравнении с каудальной блокадой при инфицировании раны и заживлении в педиатрии Паховая грыжесечение

ВЛИЯНИЕ МЕСТНОЙ ИНФИЛЬТРАЦИИ РАНЫ В ОТНОШЕНИИ КАДАЛЬНОГО БЛОКА НА ИНФЕКЦИЮ РАН И ЗАЖИВЛЕНИЕ ПОСЛЕ ПХОВОЙ ГРЫНИОТОМИИ В ПЕДИАТРИИ

ВВЕДЕНИЕ С момента появления кокаина в 1884 году местные анестетики использовались в качестве основного средства обезболивания. Однако многочисленные исследования, проведенные за последние несколько десятилетий, выявили дополнительную роль местных анестетиков в качестве противомикробных средств. Было показано, что в дополнение к своим анестезирующим свойствам такие лекарства, как бупивакаин и лидокаин, проявляют бактериостатические, бактерицидные, фунгистатические и фунгицидные свойства в отношении широкого спектра микроорганизмов. (1) Johnson et al. (2) провели всесторонний поиск литературы, используя базу данных MEDLINE 1950-present для исследований in vitro и in vivo, касающихся антимикробной активности различных местных анестетиков в отношении широкого спектра бактериальных и грибковых патогенов. Для обзора были включены исследования, проверяющие влияние на ингибирование микробного роста местных анестетиков отдельно и в сочетании с другими агентами, такими как: консерванты и другие лекарства, а также влияние условий, таких как: концентрация и температура. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что местные анестетики как класс обладают присущими им антимикробными свойствами в отношении широкого спектра патогенов человека. Ограниченные исследования объясняют механизм действия противомикробной активности местных анестетиков нарушением проницаемости мембран микробных клеток, что приводит к утечке клеточных компонентов и последующему лизису клеток (2). Множественные местные анестетики в концентрациях, обычно используемых в клинических условиях (например: бупивакаин 0,125–0,75%; лидокаин 1%-3%) подавляют рост многочисленных бактерий и грибков в различных условиях. Различные местные анестетики показали разную степень противомикробной активности; бупивакаин и лидокаин, например, ингибируют рост в значительно большей степени, чем ропивакаин. (2) В 1943 году Лофгрен (3) разработал лидокаин. Это был амид, и риск аллергических реакций был низким по сравнению с местными анестетиками на основе сложных эфиров. Затем последовали мепивакаин (1957 г.), прилокаин (1960 г.), бупивакаин (1963 г.), ропивакаин (1997 г.) и левобупивакаин (2000 г.) (3). Бупивакаин используется в клинической практике более 40 лет. Он удивительно стабилен в растворе и коммерчески доступен в виде 0,25% и 0,5% растворов (с адреналином и без него). Также производится спинальный тяжелый бупивакаин (0,5% бупивакаина + 6% глюкозы). Он в четыре раза сильнее лидокаина. Таким образом, 0,25% бупивакаина эквивалентно действию 1% лидокаина. Бупивакаин особенно кардиотоксичен и никогда не должен использоваться при блокадах Бирса. Бупивакаин прочно связывается с тканями и поэтому обладает длительным действием (в некоторых случаях до 24 часов). Добавление эпинефрина уменьшит его токсичность за счет задержки всасывания препарата, но окажет минимальное влияние на продолжительность блокады. (3)

Рекомендуемые максимальные безопасные дозы бупивакаина следующие:

БУПИВАКАИН БЕЗ ЭПИНЕФРИНА ------- 2,0 мг/кг БУПИВАКАИН С ЭПИНЕФРИНОМ ------- 2,5 мг/кг.(3) Каудальная анестезия является одной из самых популярных регионарных блокад у детей. Этот метод является полезным дополнением во время общей анестезии и для обеспечения послеоперационной анальгезии после внутрипупочных операций. Качество и уровень каудальной блокады зависят от дозы, объема и концентрации вводимого препарата (4). Профилактическое обезболивание местными анестетиками является привлекательной концепцией, особенно в педиатрической практике, поскольку оценка боли у маленьких детей может быть очень сложной задачей (5). В отличие от опиоидов, местные анестетики можно вводить безопасно, и в последних руководствах региональная анестезия признана краеугольным камнем послеоперационного обезболивания у детей (6). Хотя регионарная анестезия в целом имеет хорошие показатели безопасности, мировой опыт регионарной анестезии у детей все еще довольно низок; даже наиболее часто выполняемая процедура, каудальная блокада, составляет всего 2,5% от всех выполняемых центральных нейроаксиальных блокад (7,8). Определение соотношения риска и пользы довольно сложно для методик, которые выполняются относительно редко. Инфильтрация раны может обеспечить надежное обезболивание при поверхностной хирургии кожи. Инфильтрация сама по себе широко используется педиатрами, хирургами и врачами скорой помощи для устранения разрывов кожи или небольших поверхностных хирургических вмешательств. (5) На сегодняшний день в нескольких исследованиях сравнивалась местная анестезия, в том числе: блокада подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нервов плюс подкожная инъекция хирургом с каудальной анестезией (9,10). Но, насколько нам известно, до сих пор нет исследования, сравнивающего местную инфильтрацию раны как таковую и каудальную анестезию для послеоперационного обезболивания в отношении их влияния на раневую инфекцию и заживление.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ Целью настоящего исследования является оценка влияния местной инфильтрации раны по сравнению с каудальной блокадой бупивакаином 0,25% после паховой грыжи в педиатрии на: раневую инфекцию и заживление (первичный результат) и послеоперационную анальгезию (вторичный результат).

ПАЦИЕНТЫ После одобрения этическим комитетом медицинского факультета Александрийского университета было проведено проспективное интервенционное скрытое рандомизированное клиническое исследование, в которое будут включены 50 детей (по расчетам отделения общественной медицины) в возрасте от 2 месяцев до 1 года, госпитализированных в отделение детской хирургии больниц Александрийского университета. для плановой хирургии паховой грыжи, и у родителей или опекунов будет получено информированное письменное согласие.

Все пациенты будут отобраны в соответствии с классом I или II в соответствии с классификацией Американского общества анестезиологов (ASA).

Пациенты будут случайным образом разделены на две группы методом закрытого конверта, по 25 пациентов в каждой:

Группа L: 25 пациентов будут получать 1 мг/кг бупивакаина 0,25% (разбавленного как 1 мл бупивакаина + 1 мл физиологического раствора) путем местной инфильтрации в рану перед закрытием кожи и подкожно.

Группа C: 25 пациентов получат каудальную блокаду 1 мг/кг бупивакаина 0,25%.

Критерии исключения включали:

• История задержки развития или умственной отсталости.
• Сахарный диабет I типа.
• Известная аллергия или противопоказания к любым местным анестетикам.
• Известная врожденная аномалия в паховой области.
• Любой пациент, у которого в послеоперационном периоде разовьются какие-либо инфекции (респираторная инфекция, мочевая инфекция), кроме раневой инфекции, будет исключен.

МЕТОДЫ

Все пациенты будут подвергнуты следующему:

А) Предоперационный визит:

Каждый пациент будет посещен за день до операции для следующего:

• Надлежащая оценка путем сбора анамнеза у родителей, клинического осмотра и лабораторных исследований.
• Объяснение техники послеоперационной анальгезии родителям и объяснение им того, что после операции рану будут осматривать на наличие признаков воспаления и инфекции.

Б) Премедикация:

Суппозиторий парацетамола 40 мг/кг вводят за полчаса до операции.

В) Анестезия:

• Все пациенты будут находиться под наблюдением:

  • Частота сердечных сокращений (уд/мин) при непрерывной записи ЭКГ (отведение II).
  • Неинвазивное артериальное давление (мм рт.ст.).
  • Насыщение артериальной крови кислородом по данным пульсоксиметрии (%).
• Индукция общей анестезии будет достигнута с помощью 8% севофлурана в 100% кислороде.
• После обеспечения внутривенного катетера с помощью канюли все пациенты будут получать фентанил в дозе 1 мкг/кг.
• Ларингеальная маска соответствующего размера будет введена под адекватной глубиной анестезии.
• Анестезия будет поддерживаться севофлюраном с концентрацией, поддерживающей достаточную глубину анестезии.
• В конце процедуры и перед наложением швов в кожу и подкожный слой в группе L инфильтрируют бупивакаин 0,25%, а в группе C проводят каудальную блокаду; по окончании операции ингаляционные анестетики прекращают; ларингеальная маска будет снята, когда пациент полностью придет в сознание.
• Послеоперационную боль будут оценивать с помощью инструмента Faces Legs Activity Cry Consolability (FLACC, 0–10) через 15 минут, 1 и 3 часа после операции (11). Таблица (I): Шкала FLACC (оценочная шкала оценки боли при наблюдении за поведением) Категории Баллы 0 1 2 Лицо Нет особого выражения или улыбки; беспристрастный Время от времени гримасничает или хмурится, уходит в себя Часто или постоянно хмурится, сжимает челюсти, дрожит подбородок Ноги Нет положения или расслаблены Беспокойство, беспокойство, напряжение Толкание ногами или поднятие ног Активность Лежит спокойно, нормальное положение, легко двигается Извиваясь, переминаясь взад-вперед, напряжённо Сводчатый, ригидный или подергивающийся Плач Нет плача (во сне или в бодрствующем состоянии) Стоны или хныканье, случайные жалобы Непрерывный плач, крики или рыдания, частые жалобы Утешение Довольный, расслабленный Успокаивается случайными прикосновениями, объятиями или разговорами. Отвлекаемый Трудно утешить или утешить Лицо каждой из пяти категорий (F); (Л) ноги; (А) активность; (С) плакать; (C) Утешимость оценивается по шкале от 0 до 2, что дает общий балл от 0 до 10.
• Ребенок с оценкой более 4 баллов по шкале FLACC получит внутривенно ацетаминофен в дозе 15 мг/кг.
• Затем надрез будет контролироваться на наличие признаков инфекции (покраснение, жар, отек, выделения или разделение/разрушение глубоких тканей).
• Данные о разрезе будут получены на 7-й день после операции или при снятии швов, или в любое время до этого, если у него/нее появятся какие-либо признаки раневого воспаления ранее.

Г) Измерения:

• Послеоперационные жизненные показатели/час в течение 4 часов.
• Лицо Ноги Активность Плач Инструмент утешения (FLACC, 0–10) через 15 мин, 1 и 3 ч после операции (11).
• Время появления первой послеоперационной жалобы на боль, первая потребность в послеоперационной анальгезии и общее потребление анальгезии
• Лабораторные измерения: количество лейкоцитов на 0-й и 7-й день после операции.
• Посев: с первой сменой повязки на 7-е сутки послеоперационного периода из ран с отделяемым (подозрение на инфицирование раны).
• Раневая инфекция и шкала заживления: по шкале Саутгемптона (12), которая классифицирует раны по степени заживления на 6 степеней (0, I, II, III, IV, V).

Таблица (II): Саутгемптонская система оценки ран Саутгемптонская система оценки ран Степень Внешний вид 0 Нормальное заживление I Нормальное заживление с кровоподтеками или легкой эритемой A Небольшие кровоподтеки B Значительные кровоподтеки C Легкая эритема II Эритема + другие признаки воспаления A В одной точке B Вокруг швов C Вдоль раны D Вокруг раны III Прозрачные или гемосерозные выделения A Только в одной пинте (<2 см) B Вдоль раны (>2 см) C Большой объем D Продолжительное (3 дня) Серьезное осложнение IV Гной A Только в одной точке (<2 см) ) B Вдоль раны (>2 см) V: глубокая или тяжелая раневая инфекция с разрушением тканей или без него; гематома, требующая аспирации.

ЭТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследования человека или человеческих продуктов:

Проспективное исследование: у пациентов будет получено информированное согласие. В случае недееспособных пациентов информированное согласие будет получено от опекунов.