Lokální infiltrace rány versus kaudální blok při infekci a hojení rány v pediatrii Inguinální herniotomie

VLIV LOKÁLNÍ INFILTERACE RÁNY VERSUS KAUDÁLNÍ BLOK NA INFEKCI A HOJENÍ RÁNY PO INGUINÁLNÍ HERNIOTOMII V PEDIATRII

ÚVOD Od zavedení kokainu v roce 1884 byla lokální anestetika používána jako hlavní prostředek léčby bolesti. Četné studie za posledních několik desetiletí však objasnily doplňkovou roli lokálních anestetik jako antimikrobiálních látek. Kromě jejich anestetických vlastností bylo prokázáno, že léky, jako jsou: bupivakain a lidokain, vykazují bakteriostatické, baktericidní, fungistatické a fungicidní vlastnosti proti širokému spektru mikroorganismů.(1) Johnson et al.(2) provedli obsáhlou rešerši literatury s použitím MEDLINE 1950-současnost pro in vitro a in vivo studie týkající se antimikrobiální aktivity různých lokálních anestetik na širokou škálu bakteriálních a plísňových patogenů. Studie testující účinek na inhibici mikrobiálního růstu samotných lokálních anestetik a v kombinaci s jinými činidly, jako jsou: konzervační látky a další léky, stejně jako vliv podmínek, jako je: koncentrace a teplota, byly zahrnuty k posouzení. Důkazy naznačují, že lokální anestetika jako třída mají vlastní antimikrobiální vlastnosti proti širokému spektru lidských patogenů. Omezené studie připisují mechanismus působení antimikrobiální aktivity lokálních anestetik narušení permeability mikrobiální buněčné membrány, vedoucí k úniku buněčných komponent a následné buněčné lýze.(2) Vícenásobná lokální anestetika v koncentracích typicky používaných v klinickém prostředí (např.: - bupivakain 0,125 %-0,75 %; lidokain 1%-3%) inhibuje růst četných bakterií a hub za různých podmínek. Různá lokální anestetika vykazovala různé stupně antimikrobiální kapacity; bupivakain a lidokain například inhibují růst ve výrazně větší míře než ropivakain.(2) V roce 1943 Lofgren (3) vyvinul lidokain. Byl to amid a měl nízké riziko alergických reakcí ve srovnání s esterovými lokálními anestetiky. Následoval mepivakain (1957), prilokain (1960), bupivakain (1963), ropivakain (1997) a levobupivakain (2000).(3) Bupivakain se v klinické praxi používá již více než 40 let. Je pozoruhodně stabilní v roztoku a je komerčně dostupný v 0,25% a 0,5% roztocích (s a bez epinefrinu). Vyrábí se také páteřní těžký bupivakain (0,5 % bupivakain + 6 % glukóza). Je čtyřikrát účinnější než lidokain. Proto je 0,25 % bupivakainu ekvipotentní s 1 % lidokainu. Bupivakain je zvláště kardiotoxický a nikdy by se neměl používat v Biersových blocích. Bupivakain se pevně váže na tkáně, a proto má dlouhé trvání účinku (v některých případech až 24 hodin). Přidání epinefrinu sníží jeho toxicitu tím, že zpomalí absorpci léku, ale bude mít minimální vliv na trvání bloku.(3)

Doporučené maximální bezpečné dávky bupivakainu jsou následující:

BUPIVAKAIN BEZ EPINEFRINU ------- 2,0 mg/kg BUPIVAKAIN S EPINEFRINEM ------- 2,5 mg/kg.(3) Kaudální anestezie je jedním z nejpoužívanějších a nejoblíbenějších regionálních bloků u dětí. Tato technika je užitečným doplňkem při celkové anestezii a pro poskytování pooperační analgezie po infraumbilikálních operacích. Kvalita a míra kaudální blokády je závislá na dávce, objemu a koncentraci aplikovaného léku.(4) Profylaktická analgezie s lokálními anestetiky je atraktivní koncept zejména v pediatrické praxi, protože hodnocení bolesti může být u malých dětí velmi náročné.(5) Na rozdíl od opioidů lze lokální anestetika podávat bezpečně a v posledních doporučeních je regionální anestezie akceptována jako základní kámen pooperační úlevy od bolesti u dětských pacientů.(6). Přestože regionální anestezie drží celkově dobré bezpečnostní výsledky, globální zkušenosti s dětskou regionální anestezií jsou stále poměrně nízké; i nejčastěji prováděný výkon, kaudální blokáda, představuje pouze 2,5 % všech provedených centrálních neuroaxiálních blokád.(7,8) Stanovení poměru rizika a přínosu je poměrně obtížné u technik, které se provádějí relativně zřídka. Infiltrace rány může poskytnout spolehlivou analgezii pro povrchové kožní operace. Samotnou infiltraci hojně využívají pediatři, chirurgové a pohotovostní lékaři při opravách kožních tržných ran nebo drobných povrchových operacích.(5) Několik studií dosud srovnávalo lokální anestezii, včetně: ilio-inguinálního a iliohypogastrického nervového bloku plus subkutánní injekce chirurga proti kaudální anestezii.(9,10) Ale pokud je nám známo, stále neexistuje žádná studie, která by porovnávala samotnou lokální infiltraci rány a kaudální anestezii pro pooperační analgezii, pokud jde o jejich účinek na infekci rány a hojení.

CÍL PRÁCE Cílem této studie je posoudit vliv lokální infiltrace rány ve srovnání s kaudální blokádou bupivakainem 0,25 % po tříselné herniotomii v pediatrii na: Infekci a hojení rány (primární výsledek) a pooperační analgezii (sekundární výsledek).

PACIENTI Po schválení etické komise lékařské fakulty Univerzity v Alexandrii prospektivní intervenční skrytá randomizovaná klinická studie, která bude zahrnovat 50 dětí (vypočteno oddělením komunitní medicíny) ve věku 2 měsíce až 1 rok přijatých na oddělení dětské chirurgie univerzitních nemocnic v Alexandrii pro elektivní operaci tříselné herniotomie a od rodičů nebo opatrovníků bude odebrán informovaný písemný souhlas.

Všichni pacienti budou vybráni do stupně I nebo II podle klasifikace Americké společnosti anesteziologů (ASA).

Pacienti budou náhodně rozděleni do dvou skupin pomocí techniky uzavřené obálky, každá po 25 pacientech:

Skupina L: 25 pacientů dostane 1 mg/kg bupivakainu 0,25 % (zředěného jako 1 ml bupivakainu + 1 ml normálního fyziologického roztoku) lokální infiltrací do rány před uzavřením kůže a subkutánně.

Skupina C: 25 pacientů dostane kaudální blok s 1 mg/kg bupivakainu 0,25 %.

Kritéria vyloučení zahrnovala:

• Historie opožděného vývoje nebo mentální retardace.
• Diabetes mellitus typu I.
• Známá alergie nebo kontraindikace na jakákoli lokální anestetika.
• Známá vrozená anomálie v inguinální oblasti.
• Každý pacient, u kterého se po operaci rozvine jakákoliv infekce (respirační infekce, infekce močových cest), jiná než infekce rány, bude vyloučena.

METODY

Všichni pacienti budou podrobeni následujícímu:

A) Předoperační návštěva:

Každý pacient bude den před operací navštíven pro následující:

• Řádné vyhodnocení odebráním anamnézy od rodičů, klinickým vyšetřením a laboratorním vyšetřením.
• Vysvětlení techniky pooperační analgezie rodičům a vysvětlení, že rána bude po operaci sledována, zda se u ní nevyskytují známky zánětu a infekce.

B) Premedikace:

Paracetamolový čípek 40 mg/kg bude podán půl hodiny před operací.

C) Anestezie:

• Všichni pacienti budou sledováni kvůli:

  • Srdeční frekvence (údery/minuta) prostřednictvím nepřetržitého sledování EKG (svod II).
  • Neinvazivní arteriální krevní tlak (mmHg).
  • Arteriální saturace kyslíkem pomocí pulzní oxymetrie (%).
• Navození celkové anestezie bude dosaženo 8% sevofluranem ve 100% kyslíku.
• Po zajištění IV linky kanylou dostanou všichni pacienti fentanyl 1 mcg/kg.
• Laryngeální maska ​​vzduchová cesta správné velikosti bude zavedena pod adekvátní hloubkou anestezie.
• Anestezie bude udržována sevofluranem s koncentrací udržující adekvátní hloubku anestezie.
• Na konci výkonu a před aplikací stehů bude infiltrován bupivakain 0,25 % do kůže a podkoží u skupiny L a kaudální blokáda u skupiny C; na konci operace bude inhalační anestetika zastavena; laryngeální maska ​​bude odstraněna, když je pacient plně při vědomí.
• Pooperační bolest bude hodnocena pomocí nástroje Faces Legs Activity Cry Consolability (FLACC, 0-10) za 15 min, 1 a 3 h po operaci.(11) Tabulka (I): Stupnice FLACC (škála hodnocení bolesti při pozorování chování) Kategorie Hodnocení 0 1 2 Obličej Žádný zvláštní výraz nebo úsměv; nezaujatý Občasná grimasa nebo zamračení, stažené Časté až neustálé zamračení, zaťatá čelist, chvění brady Nohy Žádná poloha nebo uvolněné Neklidné, neklidné, napjaté Kopání nebo natažené nohy Aktivita Tiché ležení, normální poloha, snadný pohyb Kroucení, posouvání tam a zpět, napjaté Vyklenutý, strnulý nebo škubání Pláč Žádný pláč (bdělý nebo spící) Sténání nebo kňučení, občasné stížnosti Plynulý pláč, křik nebo vzlyky, časté stížnosti Utěšitelný obsah, uvolněný Uklidněný občasným dotykem, objetím nebo mluvením. Rozptýlitelný Obtížný pro ovládání nebo pohodlí Každá z pěti kategorií (F) obličeje; (L) nohy; (A) Činnost; (C) plakat; (C) Utěšitelnost je hodnocena od 0 do 2, což vede k celkovému skóre mezi 0 a 10.
• Dítě se skóre vyšším než 4 na FLACC dostane intravenózně acetaminofen 15 mg/kg.
• Řez bude poté monitorován na známky infekce (zarudnutí, horkost, otok, výtok nebo oddělení/rozpad hlubokých tkání).
• Údaje týkající se řezu budou získány 7. den po operaci nebo po odstranění stehů nebo kdykoli před tím, pokud se u něj dříve rozvinou známky zánětu rány.

D) Rozměry:

• Pooperační vitální funkce/hod po dobu 4 hodin.
• Nástroj Faces Legs Activity Cry Consolability (FLACC, 0-10) po 15 minutách, 1 a 3 hodinách po operaci.(11)
• Načasování první pooperační stížnosti na bolest, první požadavek na pooperační analgezii a celková spotřeba analgezie
• Laboratorní měření: počet bílých krvinek 0. a 7. den po operaci.
• Kultivace: s první výměnou obvazu 7. den po operaci z ran s výtokem (suspektní infikované rány).
• Škála infekce a hojení ran: pomocí Southamptonského skórovacího systému,(12), který klasifikuje rány podle hojení do 6 stupňů (0, I, II, III, IV, V).

Tabulka (II): Systém hodnocení ran Southampton Bodovací systém ran Southampton Stupeň Vzhled 0 Normální hojení I Normální hojení s modřinami nebo mírným erytémem A Některé modřiny B Značné modřiny C Mírný erytém II Erytém + jiné známky zánětu A V jednom bodě B Kolem stehů C Podél rány D Kolem rány III Čistý nebo krvácivý výtok A Pouze na jeden pint (<2 cm) B Podél rány (>2 cm) C Velký objem D Prodloužený (3 dny) Závažná komplikace IV hnis A Pouze na jednom místě (<2 cm) ) B Podél rány (>2 cm) V: hluboká nebo závažná infekce rány s rozpadem tkáně nebo bez ní; hematom vyžadující aspiraci.

ETIKA VÝZKUMU

Výzkum lidí nebo lidských produktů:

Prospektivní studie: Od pacientů bude odebrán informovaný souhlas. V případě nesvéprávných pacientů bude informovaný souhlas převzat od opatrovníků.