Lokal sårinfiltrasjon versus kaudal blokkering på sårinfeksjon og tilheling i pediatri Lyske herniotomi

EFFEKTEN AV LOKAL SÅRINFILTERASJON VERSUS KAUDAL BLOKK PÅ SÅRSINFEKSJON OG TILHELING ETTER LEKKEHERNIOTOMI I PEDIATRI

INNLEDNING Siden introduksjonen av kokain i 1884, har lokalbedøvelse blitt brukt som en bærebjelke i smertebehandling. Imidlertid har tallrike studier i løpet av de siste tiårene belyst den supplerende rollen til lokale anestetika som antimikrobielle midler. I tillegg til sine anestetiske egenskaper, har medisiner som: bupivakain og lidokain vist seg å ha bakteriostatiske, bakteriedrepende, fungistatiske og soppdrepende egenskaper mot et bredt spekter av mikroorganismer.(1) Johnson et al.(2) foretok et omfattende litteratursøk ved bruk av MEDLINE 1950-present for in vitro og in vivo studier knyttet til den antimikrobielle aktiviteten til ulike lokale anestetika på et bredt spekter av bakterielle og sopppatogener. Studier som tester effekten på mikrobiell vekstinhibering av lokalbedøvelse alene og i kombinasjon med andre midler, slik som: konserveringsmidler og andre medisiner, samt effekten av tilstander, som: konsentrasjon og temperatur ble inkludert for gjennomgang. Bevis tyder på at lokale anestetika som en klasse har iboende antimikrobielle egenskaper mot et bredt spekter av menneskelige patogener. Begrensede studier tilskriver virkningsmekanismen til antimikrobiell aktivitet av lokale anestetika til en forstyrrelse av mikrobiell cellemembranpermeabilitet, noe som fører til lekkasje av cellulære komponenter og påfølgende cellelyse.(2) Multippel lokalbedøvelse i konsentrasjoner som vanligvis brukes i kliniske omgivelser (f.eks.: bupivakain 0,125 %-0,75 %; lidokain 1%-3%) hemmer veksten av mange bakterier og sopp under forskjellige forhold. Ulike lokalbedøvelsesmidler viste ulike grader av antimikrobiell kapasitet; bupivakain og lidokain, for eksempel, hemmer veksten i betydelig større grad enn ropivakain.(2) I 1943 utviklet Lofgren (3) lidokain. Dette var et amid og hadde lav risiko for allergiske reaksjoner sammenlignet med ester lokalbedøvelse. Dette ble fulgt av mepivakain (1957), prilokain (1960), bupivakain (1963), ropivakain (1997) og levobupivakain (2000).(3) Bupivacaine har vært brukt i klinisk praksis i mer enn 40 år. Den er bemerkelsesverdig stabil i løsning og er kommersielt tilgjengelig i 0,25 % og 0,5 % løsninger (med og uten adrenalin). Spinal tung bupivakain (0,5 % bupivakain + 6 % glukose) produseres også. Det er fire ganger kraftigere enn lidokain. Derfor er 0,25 % bupivakain ekvipotent med 1 % lidokain. Bupivacaine er spesielt kardiotoksisk og bør aldri brukes i Biers-blokker. Bupivakain binder seg tett til vev og har dermed lang virkningsvarighet (opptil 24 timer i noen tilfeller). Tilsetning av epinefrin vil redusere toksisiteten ved å forsinke legemiddelabsorpsjonen, men vil ha minimal effekt på blokkeringens varighet.(3)

De anbefalte maksimale sikre dosene av bupivakain er som følger:

BUPIVAKAIN UTEN EPINEFRIN ------- 2,0 mg/kg BUPIVAKAIN MED EPINEFRIN ------- 2,5 mg/kg.(3) Caudal anestesi er en av de mest brukte og populære regionale blokkene hos barn. Denne teknikken er et nyttig tillegg under generell anestesi og for å gi postoperativ analgesi etter infraumbilical operasjoner. Kvaliteten og nivået på kaudal blokade er avhengig av dose, volum og konsentrasjon av det injiserte legemidlet.(4) Profylaktisk analgesi med lokalbedøvelse er et attraktivt konsept, spesielt i pediatrisk praksis, fordi evaluering av smerte kan være svært utfordrende hos små barn.(5) I motsetning til opioider kan lokalbedøvelse gis trygt, og i nyere retningslinjer er regional anestesi akseptert som hjørnesteinen i postoperativ smertelindring hos pediatriske pasienter.(6) Selv om regional anestesi har en god sikkerhetsrekord totalt sett, er den globale erfaringen med pediatrisk regional anestesi fortsatt ganske lav; selv den mest utførte prosedyren, kaudal blokkering, representerer bare 2,5 % av alle sentrale nevroaksiale blokkeringer som utføres.(7,8) Å bestemme risiko-nytte-forholdet er ganske vanskelig for teknikker som er relativt sjelden utført. Sårinfiltrasjon kan gi pålitelig analgesi for overfladisk hudkirurgi. Selve infiltrasjonen brukes i stor utstrekning av barneleger, kirurger og akuttleger for reparasjon av hudskader eller mindre overfladisk kirurgi.(5) Flere studier har sammenlignet lokalbedøvelsen så langt, inkludert: ilio-inguinal og iliohypogastrisk nerveblokk pluss subkutan injeksjon av kirurgen mot kaudal anestesi.(9,10) Men så vidt vi vet er det fortsatt ingen studie som sammenligner lokal sårinfiltrasjon i seg selv og kaudal anestesi for postoperativ analgesi når det gjelder deres effekt på sårinfeksjon og tilheling.

MÅL MED ARBEIDET Målet med denne studien er å vurdere effekt av lokal sårinfiltrasjon sammenlignet med kaudal blokkering av bupivakain 0,25 % etter inguinal herniotomi i pediatri på: Sårinfeksjon og tilheling (primært utfall) og postoperativ analgesi (sekundært utfall).

PASIENTER Etter godkjenning av etisk komité for medisinsk fakultet, University of Alexandria, en prospektiv intervensjonell skjult randomisert klinisk studie som vil inkludere 50 barn (beregnet av avdeling for samfunnsmedisin) i alderen 2 måneder-1 år innlagt ved Pediatrics Surgery Department of Alexandria University Hospitals for elektiv inguinal herniotomikirurgi, og det vil bli tatt et informert skriftlig samtykke fra foreldrene eller foresatte.

Alle pasienter vil bli valgt til klasse I eller II i henhold til American Society of Anesthesiologists (ASA) klassifisering

Pasientene vil bli klassifisert tilfeldig i to grupper ved bruk av lukket konvoluttteknikk, 25 pasienter hver:

Gruppe L: 25 pasienter vil få 1mg/kg bupivakain 0,25 % (fortynnet som 1ml bupivakain + 1ml normalt saltvann) ved lokal infiltrasjon i såret før lukking av huden og subkutan.

Gruppe C: 25 pasienter vil få kaudal blokkering med 1 mg/kg bupivakain 0,25 %.

Ekskluderingskriterier inkluderte:

• Historie med utviklingsforsinkelse eller mental retardasjon.
• Diabetes mellitus type I.
• Kjent allergi eller kontraindikasjon mot lokalbedøvelse.
• Kjent medfødt anomali i lyskeregionen.
• Enhver pasient som vil utvikle andre infeksjoner postoperativt (luftveisinfeksjon, urinveisinfeksjon) enn sårinfeksjon vil bli ekskludert.

METODER

Alle pasienter vil bli utsatt for følgende:

A) Preoperativt besøk:

Hver pasient vil bli besøkt dagen før operasjonen for følgende:

• Riktig vurdering av historie fra foreldre, klinisk undersøkelse og laboratorieundersøkelser.
• Forklaring av teknikken for postoperativ analgesi til foreldrene og forklar dem at såret vil bli observert postoperativt for tegn på betennelse og infeksjon.

B) Premedisinering:

Paracetamol stikkpille 40mg/kg vil bli gitt en halv time før operasjon.

C) Anestesi:

• Alle pasienter vil bli overvåket for:

  • Hjertefrekvens (slag/minutt) gjennom kontinuerlig EKG-sporing (avledning II).
  • Ikke-invasivt arterielt blodtrykk (mmHg).
  • Arteriell oksygenmetning ved bruk av pulsoksymetri (%).
• Induksjon av generell anestesi vil oppnås med 8 % sevofluran i 100 % oksygen.
• Etter å ha sikret en IV-slange med kanyle, vil alle pasienter få fentanyl 1mcg/kg.
• Laryngeal maske luftvei av riktig størrelse vil bli satt inn under tilstrekkelig dybde av anestesi.
• Anestesi vil opprettholdes med sevofluran med konsentrasjon som opprettholder tilstrekkelig dybde av anestesi.
• Ved slutten av prosedyren og før påføring av sting vil bupivakain 0,25 % bli infiltrert i huden og det subkutane laget i gruppe L, og kaudal blokkering vil bli utført i gruppe C; ved slutten av operasjonen vil inhalasjonsanestesi bli stoppet; larynxmasken fjernes når pasienten er ved full bevissthet.
• Postoperativ smerte vil bli vurdert ved hjelp av Faces Legs Activity Cry Consolability-verktøyet (FLACC, 0-10) 15 min, 1 og 3 timer etter operasjonen.(11) Tabell (I): FLACC-skala (Smertevurderingsskala for atferdsobservasjoner) Kategorier Poengsum 0 1 2 Ansikt Ikke noe spesielt uttrykk eller smil; uinteressert Sporadisk grimase eller rynke pannen, tilbaketrukket Hyppig til konstant rynke, sammenknyttet kjeve, dirrende hake Bein Ingen stilling eller avslappet Urolig, rastløs, anspent Sparker, eller bena trukket opp Aktivitet Liggende rolig, normal stilling, beveger seg lett Snurrer, skifter frem og tilbake, anspent Buet, stivt eller rykkende Gråt Ingen gråt (våken eller i søvne) Stønn eller klynk, sporadiske klager Gråter jevnt, skrik eller hulker, hyppige klager Trøstelighet Innhold, avslappet Beroliget ved sporadiske berøring, klem eller snakke med. Distrahert Vanskelig å trøste eller trøste Hver av de fem kategoriene (F) står overfor; (L) ben; (A) Aktivitet; (C) Gråt; (C) Trøstlighet scores fra 0-2, noe som resulterer i en totalscore mellom 0 og 10.
• Et barn med en score på mer enn 4 på FLACC vil få intravenøs acetaminophen 15 mg/kg.
• Snittet vil deretter bli overvåket for tegn på infeksjon (rødhet, varmhet, hevelse, utflod eller separasjon/nedbrytning av dype vev).
• Data vedrørende snittet vil bli innhentet på dag 7 postoperativt eller med fjerning av suturer eller når som helst før dette dersom han/hun utvikler noen av sårbetennelsestegn tidligere.

D) Mål:

• Postoperative vitale tegn/time i 4 timer.
• Faces Legs Activity Cry Consolability-verktøy (FLACC, 0- 10) 15 min, 1 og 3 timer etter operasjon.(11)
• Tidspunkt for første postoperative smerteklage, første krav til postoperativ analgesi og totalforbruk av analgesi
• Laboratoriemålinger: teller hvite blodceller på dag 0 og dag 7 postoperativt.
• Dyrking: med første bandasjeskift på dag 7 postoperativ fra sårene med utflod (mistenkte infiserte sår).
• Sårinfeksjon og tilhelingsskala: ved hjelp av Southamptons scoringssystem,(12) som klassifiserer sår i henhold til tilheling i 6 grader (0, I, II, III, IV, V).

Tabell (II): Southamptons sårskåringssystem Southamptons sårskåringssystem Grad Utseende 0 Normal tilheling I Normal tilheling med blåmerker eller mildt erytem A Noen blåmerker B Betydelige blåmerker C Mildt erytem II Erytem +andre tegn på betennelse A På et tidspunkt B Rundt suturene C Langs såret D Rundt såret III Tydelig eller heamoserøs utflod A Kun ved en halvliter (<2cm) B Langs såret (>2cm) C Stort volum D Langvarig (3 dager) Stor komplikasjon IV puss A Kun ved ett punkt (<2cm ) B Langs såret (>2cm) V: dyp eller alvorlig sårinfeksjon med eller uten vevsnedbrytning; hematom som krever aspirasjon.

FORSKNINGSETIKK

Forskning på menneskelige eller menneskelige produkter:

Prospektiv studie: Informert samtykke vil bli tatt fra pasienter. Ved inkompetente pasienter vil det informerte samtykket bli tatt fra foresatte.