Lokale Wundinfiltration versus kaudale Blockade bei Wundinfektion und -heilung in der Pädiatrie Leistenherniotomie

DIE WIRKUNG DER LOKALEN WUNDINFILTERATION VERSUS CAUDAL BLOCK AUF WUNDINFEKTION UND HEILUNG NACH LEISTENHERNIOTOMIE IN DER PÄDIATRIE

EINFÜHRUNG Seit der Einführung von Kokain im Jahr 1884 werden Lokalanästhetika als Hauptstütze der Schmerzbehandlung eingesetzt. Zahlreiche Studien in den letzten Jahrzehnten haben jedoch die ergänzende Rolle von Lokalanästhetika als antimikrobielle Mittel aufgeklärt. Zusätzlich zu ihren anästhetischen Eigenschaften haben Medikamente wie Bupivacain und Lidocain nachweislich bakteriostatische, bakterizide, fungistatische und fungizide Eigenschaften gegen ein breites Spektrum von Mikroorganismen.(1) Johnson et al.(2) führten eine umfassende Literaturrecherche unter Verwendung von MEDLINE 1950-heute für In-vitro- und In-vivo-Studien durch, die sich auf die antimikrobielle Aktivität verschiedener Lokalanästhetika auf ein breites Spektrum von Bakterien- und Pilzpathogenen bezogen. Studien, die die Wirkung von Lokalanästhetika auf die mikrobielle Wachstumshemmung allein und in Kombination mit anderen Wirkstoffen, wie z. B. Konservierungsmitteln und anderen Medikamenten, sowie die Wirkung von Bedingungen, wie z. B. Konzentration und Temperatur, untersuchten, wurden zur Überprüfung eingeschlossen. Es gibt Hinweise darauf, dass Lokalanästhetika als Klasse inhärente antimikrobielle Eigenschaften gegen ein breites Spektrum menschlicher Krankheitserreger besitzen. Begrenzte Studien führen den Wirkungsmechanismus der antimikrobiellen Aktivität von Lokalanästhetika auf eine Störung der Durchlässigkeit der mikrobiellen Zellmembran zurück, was zum Austreten von Zellbestandteilen und anschließender Zelllyse führt.(2) Mehrere Lokalanästhetika in Konzentrationen, die typischerweise im klinischen Umfeld verwendet werden (z. B.: - Bupivacain 0,125 % - 0,75 %; Lidocain 1%-3%) hemmen unter verschiedenen Bedingungen das Wachstum zahlreicher Bakterien und Pilze. Verschiedene Lokalanästhetika zeigten unterschiedliche Grade an antimikrobieller Kapazität; Bupivacain und Lidocain beispielsweise hemmen das Wachstum deutlich stärker als Ropivacain.(2) 1943 entwickelte Lofgren (3) Lidocain. Dies war ein Amid und hatte im Vergleich zu Ester-Lokalanästhetika ein geringes Risiko für allergische Reaktionen. Es folgten Mepivacain (1957), Prilocain (1960), Bupivacain (1963), Ropivacain (1997) und Levobupivacain (2000).(3) Bupivacain wird seit mehr als 40 Jahren in der klinischen Praxis eingesetzt. Es ist bemerkenswert stabil in Lösung und ist im Handel in 0,25 % und 0,5 % Lösungen (mit und ohne Epinephrin) erhältlich. Spinal Heavy Bupivacain (0,5 % Bupivacain + 6 % Glucose) wird ebenfalls hergestellt. Es ist viermal stärker als Lidocain. Daher ist 0,25 % Bupivacain gleich wirksam wie 1 % Lidocain. Bupivacain ist besonders kardiotoxisch und sollte niemals in Biers-Blöcken verwendet werden. Bupivacain bindet fest an Gewebe und hat daher eine lange Wirkungsdauer (in einigen Fällen bis zu 24 Stunden). Die Zugabe von Epinephrin verringert seine Toxizität durch Verzögerung der Arzneimittelabsorption, hat jedoch nur minimale Auswirkungen auf die Dauer der Blockade.(3)

Die empfohlenen maximalen sicheren Dosen von Bupivacain sind wie folgt:

BUPIVACAIN OHNE Epinephrin ------- 2,0 mg/kg BUPIVACAIN MIT Epinephrin ------- 2,5 mg/kg.(3) Die Kaudalanästhesie ist eine der am häufigsten verwendeten regionalen Blockaden bei Kindern. Diese Technik ist eine nützliche Ergänzung während der Allgemeinanästhesie und zur postoperativen Analgesie nach infraumbilikalen Operationen. Die Qualität und das Ausmaß der kaudalen Blockade hängen von der Dosis, dem Volumen und der Konzentration des injizierten Arzneimittels ab.(4) Die prophylaktische Analgesie mit Lokalanästhetika ist ein attraktives Konzept, insbesondere in der pädiatrischen Praxis, da die Beurteilung von Schmerzen bei kleinen Kindern sehr herausfordernd sein kann.(5) Im Gegensatz zu Opioiden können Lokalanästhetika sicher verabreicht werden, und in neueren Leitlinien wird die Regionalanästhesie als Eckpfeiler der postoperativen Schmerzlinderung bei pädiatrischen Patienten anerkannt.(6) Obwohl die Regionalanästhesie insgesamt eine gute Sicherheitsbilanz aufweist, ist die weltweite Erfahrung mit der pädiatrischen Regionalanästhesie noch recht gering; Selbst der am häufigsten durchgeführte Eingriff, die kaudale Blockade, macht nur 2,5 % aller durchgeführten zentralen neuroaxialen Blockaden aus.(7,8) Die Bestimmung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses ist bei Techniken, die relativ selten durchgeführt werden, eher schwierig. Wundinfiltration kann eine zuverlässige Analgesie für oberflächliche Hautoperationen bewirken. Die Infiltration selbst wird häufig von Kinderärzten, Chirurgen und Notärzten zur Reparatur von Hautverletzungen oder kleineren oberflächlichen Eingriffen eingesetzt.(5) Mehrere Studien haben die Lokalanästhesie bisher verglichen, darunter: ilio-inguinale und iliohypogastrische Nervenblockade plus subkutane Injektion durch den Chirurgen gegen die kaudale Anästhesie.(9,10) Unserer Kenntnis nach gibt es jedoch noch keine Studie, die die lokale Wundinfiltration allein und die kaudale Anästhesie zur postoperativen Analgesie hinsichtlich ihrer Wirkung auf die Wundinfektion und -heilung vergleicht.

ZIEL DER ARBEIT Das Ziel der vorliegenden Studie ist es, die Wirkung einer lokalen Wundinfiltration im Vergleich zu einer kaudalen Blockade durch Bupivacain 0,25 % nach einer Leistenherniotomie in der Pädiatrie zu bewerten auf: Wundinfektion und -heilung (primärer Endpunkt) und postoperative Analgesie (sekundärer Endpunkt).

PATIENTEN Nach Genehmigung des Ethikkomitees der Medizinischen Fakultät der Universität von Alexandria eine prospektive interventionelle verdeckte randomisierte klinische Studie, an der 50 Kinder (berechnet von der Abteilung für Gemeinschaftsmedizin) im Alter von 2 Monaten bis 1 Jahr in die Abteilung für Kinderchirurgie der Universitätskliniken von Alexandria aufgenommen werden für eine elektive Leistenherniotomie-Operation, und es wird eine schriftliche Einwilligung nach Aufklärung von den Eltern oder Erziehungsberechtigten eingeholt.

Alle Patienten werden gemäß der Klassifikation der American Society of Anesthesiologists (ASA) als Grad I oder II eingestuft

Die Patienten werden nach dem Zufallsprinzip in zwei Gruppen unter Verwendung der Closed-Envelope-Technik eingeteilt, jeweils 25 Patienten:

Gruppe L: 25 Patienten erhalten 1 mg/kg Bupivacain 0,25 % (verdünnt als 1 ml Bupivacain + 1 ml normale Kochsalzlösung) durch lokale Infiltration in die Wunde vor dem Verschluss der Haut und subkutan.

Gruppe C: 25 Patienten erhalten eine kaudale Blockade mit 1 mg/kg Bupivacain 0,25 %.

Ausschlusskriterien enthalten:

• Entwicklungsverzögerung oder geistige Behinderung in der Vorgeschichte.
• Diabetes mellitus Typ I.
• Bekannte Allergie oder Kontraindikation für Lokalanästhetika.
• Bekannte angeborene Anomalie in der Leistengegend.
• Jeder Patient, der postoperativ andere Infektionen (Atemwegsinfektion, Harnwegsinfektion) als eine Wundinfektion entwickelt, wird ausgeschlossen.

METHODEN

Alle Patienten werden wie folgt behandelt:

A) Besuch vor der Operation:

Jeder Patient wird am Tag vor der Operation für Folgendes besucht:

• Korrekte Bewertung durch Anamneseerhebung bei den Eltern, klinische Untersuchung und Laboruntersuchungen.
• Aufklärung der Eltern über die Technik der postoperativen Analgesie und Aufklärung darüber, dass die Wunde postoperativ auf Entzündungs- und Infektionszeichen hin untersucht wird.

B) Prämedikation:

Paracetamol-Zäpfchen 40 mg/kg werden eine halbe Stunde vor der Operation verabreicht.

C) Anästhesie:

• Alle Patienten werden überwacht auf:

  • Herzfrequenz (Schläge/Minute) durch kontinuierliche EKG-Aufzeichnung (Ableitung II).
  • Nicht-invasiver arterieller Blutdruck (mmHg).
  • Arterielle Sauerstoffsättigung mittels Pulsoximetrie (%).
• Die Einleitung einer Vollnarkose wird mit 8 % Sevofluran in 100 % Sauerstoff erreicht.
• Nach dem Sichern einer IV-Leitung mit Kanüle erhalten alle Patienten Fentanyl 1 mcg / kg.
• Eine Larynxmaske mit angemessener Größe wird unter angemessener Anästhesietiefe eingeführt.
• Die Anästhesie wird mit Sevofluran aufrechterhalten, wobei die Konzentration eine angemessene Tiefe der Anästhesie aufrechterhält.
• Am Ende des Verfahrens und vor dem Anbringen der Stiche wird Bupivacain 0,25 % in die Haut und die subkutane Schicht in Gruppe L infiltriert, und eine kaudale Blockade wird in Gruppe C durchgeführt; am Ende der Operation wird die Inhalationsanästhesie abgesetzt; Die Larynxmaske wird entfernt, wenn der Patient bei vollem Bewusstsein ist.
• Postoperative Schmerzen werden mit dem Faces Legs Activity Cry Consolability Tool (FLACC, 0-10) 15 Minuten, 1 und 3 Stunden nach der Operation bewertet.(11) Tabelle (I): FLACC-Skala (Behavioral Observation Pain Rating Scale) Kategorien Bewertung 0 1 2 Gesicht Kein besonderer Ausdruck oder Lächeln; desinteressiert Gelegentliches Grinsen oder Stirnrunzeln, zurückgezogen Häufig bis ständiges Stirnrunzeln, zusammengepresster Kiefer, zitterndes Kinn Beine Keine Position oder entspannt Unruhig, unruhig, angespannt Treten oder Beine angezogen Aktivität Ruhig liegen, normale Position, bewegt sich leicht Winden, hin und her rutschen, angespannt Gewölbter, starrer oder ruckartiger Schrei Kein Weinen (wach oder schlafend) Stöhnen oder Wimmern, gelegentliche Beschwerden Ständiges Weinen, Schreie oder Schluchzen, häufige Beschwerden Trost, entspannt Beruhigt durch gelegentliches Berühren, Umarmen oder Sprechen. Ablenkbar Schwer zu trösten oder zu trösten Jede der fünf Kategorien (F) Gesicht; (L) Beine; (A) Aktivität; (C) Weinen; (C) Trost wird von 0-2 bewertet, was zu einer Gesamtpunktzahl zwischen 0 und 10 führt.
• Ein Kind mit einem FLACC-Score von mehr als 4 erhält Paracetamol 15 mg/kg intravenös.
• Der Einschnitt wird dann auf Anzeichen einer Infektion (Rötung, Hitze, Schwellung, Ausfluss oder Trennung/Auflösung tiefer Gewebe) überwacht.
• Daten bezüglich der Inzision werden am 7. Tag nach der Operation oder nach Entfernung der Nähte oder zu einem beliebigen Zeitpunkt davor erhoben, wenn er/sie früher Anzeichen einer Wundentzündung entwickelt.

D) Maße:

• Postoperative Vitalzeichen/Stunde für 4 Stunden.
• Faces Legs Activity Cry Consolability Tool (FLACC, 0-10) 15 min, 1 und 3 h nach der Operation.(11)
• Zeitpunkt der ersten postoperativen Schmerzbeschwerden, erster Bedarf an postoperativer Analgesie und Gesamtverbrauch an Analgetika
• Labormessungen: Anzahl der weißen Blutkörperchen am Tag 0 und Tag 7 nach der Operation.
• Kultur: mit erstem Verbandswechsel am Tag 7 postoperativ aus den Wunden mit Ausfluss (Verdacht auf infizierte Wunden).
• Wundinfektions- und Wundheilungsskala: unter Verwendung des Southampton-Scoring-Systems(12), das Wunden nach Heilung in 6 Grade (0, I, II, III, IV, V) einteilt.

Tabelle (II): Southampton-Wundbewertungssystem Southampton-Wundbewertungssystem Grad Erscheinungsbild 0 Normale Heilung I Normale Heilung mit Blutergüssen oder leichtem Erythem A Einige Blutergüsse B Erhebliche Blutergüsse C Leichtes Erythem II Erythem + andere Entzündungszeichen A An einer Stelle B Um die Nähte herum C Entlang der Wunde D Um die Wunde herum III Klarer oder blutiger Ausfluss A Nur bei einem halben Liter (< 2 cm) B Entlang der Wunde (> 2 cm) C Großes Volumen D Länger (3 Tage) Schwere Komplikation IV Eiter A Nur an einer Stelle (< 2 cm ) B Entlang der Wunde (>2 cm) V: tiefe oder schwere Wundinfektion mit oder ohne Gewebeabbau; Hämatom, das abgesaugt werden muss.

ETHIK DER FORSCHUNG

Forschung zu Human- oder Humanprodukten:

Prospektive Studie: Von den Patienten wird eine Einverständniserklärung eingeholt. Bei inkompetenten Patienten wird die informierte Zustimmung der Erziehungsberechtigten eingeholt.