Miejscowy naciek rany a blokada ogona na infekcję i gojenie rany w pediatrii Przepuklina pachwinowa

WPŁYW MIEJSCOWEJ INFILTRACJI RANY A BLOKADY OGONOWEJ NA ZAKAŻENIE RANY I GOJENIE PO PRZEPUKLINICY PACHWINOWEJ W PEDIATRII

WPROWADZENIE Od czasu wprowadzenia kokainy w 1884 r. miejscowe środki znieczulające są podstawą leczenia bólu. Jednak liczne badania przeprowadzone w ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat wyjaśniły uzupełniającą rolę środków miejscowo znieczulających jako środków przeciwdrobnoustrojowych. Oprócz właściwości znieczulających wykazano, że leki takie jak: bupiwakaina i lidokaina wykazują działanie bakteriostatyczne, bakteriobójcze, grzybostatyczne i grzybobójcze wobec szerokiego spektrum mikroorganizmów.(1) Johnson i wsp. (2) dokonali obszernego przeszukiwania literatury, korzystając z MEDLINE 1950-obecnej, w celu przeprowadzenia badań in vitro i in vivo dotyczących działania przeciwbakteryjnego różnych środków miejscowo znieczulających na szeroki zakres patogenów bakteryjnych i grzybiczych. Do przeglądu włączono badania oceniające wpływ na hamowanie wzrostu mikroorganizmów środków miejscowo znieczulających stosowanych samodzielnie oraz w połączeniu z innymi środkami, takimi jak: konserwanty i inne leki, a także wpływ warunków, takich jak: stężenie i temperatura. Dowody sugerują, że miejscowe środki znieczulające jako klasa posiadają nieodłączne właściwości przeciwdrobnoustrojowe przeciwko szerokiemu spektrum ludzkich patogenów. Ograniczone badania przypisują mechanizm działania przeciwbakteryjnego działania miejscowych środków znieczulających zaburzeniu przepuszczalności błony komórkowej drobnoustrojów, co prowadzi do wycieku składników komórkowych i późniejszej lizy komórek.(2) Wiele środków miejscowo znieczulających w stężeniach zwykle stosowanych w warunkach klinicznych (np.: - bupiwakaina 0,125%-0,75%; lidokaina 1%-3%) hamuje rozwój licznych bakterii i grzybów w różnych warunkach. Różne miejscowe środki znieczulające wykazywały różne stopnie zdolności przeciwbakteryjnej; na przykład bupiwakaina i lidokaina hamują wzrost w znacznie większym stopniu niż ropiwakaina.(2) W 1943 Lofgren (3) opracował lidokainę. Był to amid i wiązał się z niskim ryzykiem reakcji alergicznych w porównaniu z estrowymi środkami miejscowo znieczulającymi. Następnie mepiwakaina (1957), prylokaina (1960), bupiwakaina (1963), ropiwakaina (1997) i lewobupiwakaina (2000).(3) Bupiwakaina jest stosowana w praktyce klinicznej od ponad 40 lat. Jest niezwykle stabilny w roztworze i jest dostępny w handlu w roztworach 0,25% i 0,5% (z adrenaliną i bez). Wytwarzana jest również ciężka bupiwakaina rdzeniowa (0,5% bupiwakainy + 6% glukozy). Jest czterokrotnie silniejszy niż lidokaina. Dlatego 0,25% bupiwakainy ma taką samą siłę działania jak 1% lidokaina. Bupiwakaina jest szczególnie kardiotoksyczna i nigdy nie powinna być stosowana w blokadach Biersa. Bupiwakaina ściśle wiąże się z tkankami, dzięki czemu ma długi czas działania (w niektórych przypadkach do 24 godzin). Dodanie epinefryny zmniejszy jej toksyczność poprzez opóźnienie wchłaniania leku, ale będzie miało minimalny wpływ na czas trwania blokady.(3)

Zalecane maksymalne bezpieczne dawki bupiwakainy są następujące:

BUPIWAKAINA BEZ EPINEFRYNY ------- 2,0 mg/kg BUPIWAKAINA Z EPINEFRYNĄ ------- 2,5 mg/kg.(3) Znieczulenie ogonowe jest jedną z najczęściej stosowanych blokad regionalnych u dzieci. Technika ta jest użytecznym uzupełnieniem podczas znieczulenia ogólnego oraz w celu zapewnienia analgezji pooperacyjnej po operacjach w okolicy pępka. Jakość i poziom blokady ogonowej zależy od dawki, objętości i stężenia wstrzykniętego leku.(4) Profilaktyczna analgezja za pomocą środków miejscowo znieczulających jest atrakcyjną koncepcją, zwłaszcza w praktyce pediatrycznej, ponieważ ocena bólu u małych dzieci może być bardzo trudna(5). W przeciwieństwie do opioidów, środki miejscowo znieczulające mogą być podawane bezpiecznie, aw ostatnich wytycznych znieczulenie miejscowe jest uznawane za podstawę łagodzenia bólu pooperacyjnego u pacjentów pediatrycznych.(6) Chociaż znieczulenie regionalne ma ogólnie dobre wyniki w zakresie bezpieczeństwa, globalne doświadczenia ze znieczuleniem regionalnym u dzieci są nadal dość niskie; nawet najczęściej wykonywana procedura, blok ogonowy, stanowi tylko 2,5% wszystkich wykonanych centralnych blokad nerwowo-osiowych.(7,8) Określenie stosunku korzyści do ryzyka jest dość trudne w przypadku technik, które są stosunkowo rzadko wykonywane. Infiltracja rany może zapewnić niezawodne działanie przeciwbólowe w chirurgii skóry powierzchownej. Sama infiltracja jest szeroko stosowana przez pediatrów, chirurgów i lekarzy medycyny ratunkowej do naprawy ran skóry lub drobnych powierzchownych zabiegów chirurgicznych.(5) W kilku badaniach porównywano dotychczas znieczulenie miejscowe, w tym: blokadę nerwu biodrowo-pachwinowego i biodrowo-podbrzusznego oraz podskórne wstrzyknięcie przez chirurga ze znieczuleniem ogonowym.(9,10) Jednak według naszej wiedzy nadal nie ma badań porównujących samo miejscowe naciekanie rany i znieczulenie ogonowe do analgezji pooperacyjnej pod względem ich wpływu na infekcję i gojenie się rany.

CEL PRACY Celem pracy jest ocena wpływu miejscowego naciekania rany w porównaniu z blokadą ogonową bupiwakainą 0,25% po przepuklinie pachwinowej u dzieci na: Zakażenie i gojenie się rany (wynik pierwotny) oraz analgezję pooperacyjną (wynik wtórny).

PACJENCI Po zatwierdzeniu przez komisję etyczną Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu Aleksandryjskiego prospektywne, interwencyjne, ukryte, randomizowane badanie kliniczne, które obejmie 50 dzieci (obliczonych przez wydział medycyny środowiskowej) w wieku od 2 miesięcy do 1 roku przyjętych na Oddział Chirurgii Dziecięcej Szpitali Uniwersyteckich w Aleksandrii na planową operację przepukliny pachwinowej, po uzyskaniu świadomej pisemnej zgody rodziców lub opiekunów.

Wszyscy pacjenci zostaną wybrani do stopnia I lub II zgodnie z klasyfikacją Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologicznego (ASA).

Pacjenci zostaną losowo podzieleni na dwie grupy przy użyciu techniki zamkniętej koperty, po 25 pacjentów w każdej:

Grupa L: 25 pacjentów otrzyma 1 mg/kg bupiwakainy 0,25% (rozcieńczonej jako 1 ml bupiwakainy + 1 ml soli fizjologicznej) przez miejscową infiltrację rany przed zamknięciem skóry i podskórnie.

Grupa C: 25 pacjentów otrzyma blokadę ogonową z 1 mg/kg bupiwakainy 0,25%.

Kryteria wykluczenia obejmowały:

• Historia opóźnienia rozwojowego lub upośledzenia umysłowego.
• Cukrzyca typu I.
• Znana alergia lub przeciwwskazanie do jakichkolwiek środków miejscowo znieczulających.
• Znana wrodzona wada okolicy pachwinowej.
• Każdy pacjent, u którego po operacji rozwinie się jakakolwiek infekcja (infekcja dróg oddechowych, infekcja dróg moczowych) inna niż infekcja rany, zostanie wykluczony.

METODY

Wszyscy pacjenci zostaną poddani następującym zabiegom:

A) Wizyta przedoperacyjna:

Każdy pacjent zostanie odwiedzony dzień przed zabiegiem w celu:

• Właściwa ocena na podstawie wywiadu zebranego od rodziców, badania klinicznego i badań laboratoryjnych.
• Wyjaśnienie rodzicom techniki znieczulenia pooperacyjnego i wytłumaczenie im, że rana będzie obserwowana po operacji pod kątem oznak zapalenia i infekcji.

B) Premedykacja:

Czopek z paracetamolem 40mg/kg zostanie podany na pół godziny przed operacją.

C) Znieczulenie:

• Wszyscy pacjenci będą monitorowani pod kątem:

  • Tętno (uderzenia/minutę) poprzez ciągłe śledzenie EKG (odprowadzenie II).
  • Nieinwazyjne ciśnienie tętnicze krwi (mmHg).
  • Wysycenie krwi tętniczej tlenem za pomocą pulsoksymetrii (%).
• Indukcja znieczulenia ogólnego zostanie osiągnięta za pomocą 8% sewofluranu w 100% tlenie.
• Po zabezpieczeniu wkłucia kaniulą wszyscy pacjenci otrzymają fentanyl w dawce 1mcg/kg.
• Maska krtaniowa odpowiedniej wielkości zostanie wprowadzona w odpowiedniej głębokości znieczulenia.
• Znieczulenie będzie podtrzymywane sewofluranem o stężeniu zapewniającym odpowiednią głębokość znieczulenia.
• Pod koniec zabiegu i przed założeniem szwów, w grupie L zostanie wykonana infiltracja bupiwakainy 0,25% w skórę i warstwę podskórną, aw grupie C zostanie wykonana blokada ogonowa; pod koniec zabiegu anestetyki wziewne zostaną wstrzymane; Maska krtaniowa zostanie zdjęta, gdy pacjent będzie w pełni przytomny.
• Ból pooperacyjny będzie oceniany za pomocą narzędzia Faces Legs Activity Cry Consolability (FLACC, 0-10) po 15 minutach, 1 i 3 godzinach po operacji.(11) Tabela (I): Skala FLACC (skala oceny bólu z obserwacji behawioralnej) Kategorie Punktacja 0 1 2 Twarz Brak szczególnego wyrazu twarzy lub uśmiechu; bezinteresowność Sporadyczne grymasy lub zmarszczenie brwi, wycofanie Częste lub stałe zmarszczenie brwi, zaciśnięta szczęka, drżący podbródek Nogi Brak pozycji lub rozluźnienie Niespokojny, niespokojny, spięty Kopanie lub nogi podciągnięte Aktywność Leżenie w spokojnej, normalnej pozycji, poruszanie się z łatwością Wije się, porusza się w przód iw tył, napięty Wygięty w łuk, sztywny lub szarpany Płacz Brak płaczu (na jawie lub we śnie) Jęki lub skomlenie, sporadyczne skargi Płacz miarowy, krzyki lub szlochy, częste skargi Pocieszanie Zadowolony, zrelaksowany Uspokojony przez okazjonalne dotykanie, przytulanie lub rozmowę. Rozpraszający Trudny do pocieszenia lub pocieszenia Twarz każdej z pięciu kategorii (K); (L) nogi; (A) Aktywność; (C) Płacz; (C) Pociecha jest oceniana w skali od 0 do 2, co daje całkowity wynik od 0 do 10.
• Dziecko z wynikiem powyżej 4 punktów w skali FLACC otrzyma dożylnie acetaminofen w dawce 15 mg/kg.
• Nacięcie będzie następnie monitorowane pod kątem oznak infekcji (zaczerwienienie, uczucie gorąca, obrzęk, wydzielina lub oddzielenie/rozpad tkanek głębokich).
• Dane dotyczące nacięcia zostaną uzyskane w 7. dobie po operacji lub po zdjęciu szwów lub wcześniej, jeśli wcześniej wystąpią u niego jakiekolwiek objawy zapalenia rany.

D) Wymiary:

• Pooperacyjne parametry życiowe/godzinę przez 4 godziny.
• Twarze Nogi Aktywność Płacz Narzędzie pocieszenia (FLACC, 0-10) po 15 minutach, 1 i 3 godzinach po operacji.(11)
• Czas wystąpienia pierwszej pooperacyjnej dolegliwości bólowej, pierwsze wymaganie analgezji pooperacyjnej i całkowite zużycie analgezji
• Pomiary laboratoryjne: liczba białych krwinek w dniu 0 i 7 po operacji.
• Posiew: z pierwszą zmianą opatrunku w 7. dobie po operacji z ran z wydzieliną (rany z podejrzeniem zakażenia).
• Skala infekcji i gojenia się ran: przy użyciu systemu punktacji Southampton(12), który klasyfikuje rany według gojenia na 6 stopni (0, I, II, III, IV, V).

Tabela (II): System punktacji ran Southampton System punktacji ran Southampton Stopień Wygląd 0 Prawidłowe gojenie I Normalne gojenie z siniakami lub łagodnym rumieniem A Niewielkie zasinienie B Znaczne zasinienie C Łagodny rumień II Rumień + inne oznaki stanu zapalnego A W jednym miejscu B Wokół szwów C Wzdłuż rany D Wokół rany III Czysta lub krwawa wydzielina A Tylko w jednym miejscu (<2 cm) B Wzdłuż rany (>2 cm) C Duża objętość D Przedłużająca się (3 dni) Poważne powikłanie IV ropa A Tylko w jednym miejscu (<2 cm) ) B Wzdłuż rany (>2 cm) V: głęboka lub ciężka infekcja rany z lub bez rozpadu tkanki; krwiak wymagający aspiracji.

ETYKA BADAŃ

Badania na ludziach lub produktach pochodzących od ludzi:

Badanie prospektywne: od pacjentów zostanie pobrana świadoma zgoda. W przypadku pacjentów niekompetentnych świadoma zgoda zostanie odebrana od opiekunów.