Paikallinen haavan tunkeutuminen vs. kaudaalitukos haavan infektioon ja paranemiseen lastentautien nivusherniotomiassa

PAIKALLISEN HAAVAN TULLUTUKSEN VAIKUTUS VAIKUTUS HAAVAN TUNNUKSIIN JA PARANTUMISEN JÄLKEEN INGVIEN HERNIOTOMIAN JÄLKEEN PEDIATRIASSA

JOHDANTO Kokaiinin käyttöönotosta vuonna 1884 lähtien paikallispuudutteita on käytetty kivunhallinnan pääasiallisena välineenä. Lukuisat tutkimukset viime vuosikymmenien aikana ovat kuitenkin selventäneet paikallispuudutusaineiden lisäroolia mikrobilääkkeinä. Anesteettisten ominaisuuksiensa lisäksi lääkkeillä, kuten bupivakaiinilla ja lidokaiinilla, on osoitettu olevan bakteriostaattisia, bakterisidisiä, fungistaattisia ja fungisidisia ominaisuuksia monenlaisia ​​mikro-organismeja vastaan.(1) Johnson et al.(2) teki kattavan kirjallisuuden haun käyttäen MEDLINE 1950 - nykyistä in vitro ja in vivo -tutkimuksia, jotka koskivat erilaisten paikallispuudutusaineiden antimikrobista aktiivisuutta useilla bakteeri- ja sienipatogeeneillä. Tarkasteltavaksi otettiin tutkimukset, joissa testattiin paikallispuudutusaineiden vaikutusta mikrobien kasvun estoon yksinään ja yhdessä muiden aineiden, kuten säilöntäaineiden ja muiden lääkkeiden kanssa, sekä olosuhteiden vaikutusta, kuten: pitoisuus ja lämpötila. Todisteet viittaavat siihen, että paikallispuudutteiden luokassa on luontaisia ​​antimikrobisia ominaisuuksia monenlaisia ​​ihmisen patogeenejä vastaan. Rajoitettujen tutkimusten mukaan paikallispuudutusaineiden antimikrobisen vaikutuksen vaikutusmekanismi johtuu mikrobien solukalvon läpäisevyyden häiriintymisestä, mikä johtaa solukomponenttien vuotamiseen ja sitä seuraavaan solun hajoamiseen.(2) Useita paikallispuudutteita pitoisuuksina, joita tyypillisesti käytetään kliinisessä ympäristössä (esim.: - bupivakaiini 0,125–0,75 %; lidokaiini 1–3%) estää lukuisten bakteerien ja sienten kasvua erilaisissa olosuhteissa. Eri paikallispuudutteet osoittivat eriasteista antimikrobista kapasiteettia; esimerkiksi bupivakaiini ja lidokaiini estävät kasvua huomattavasti enemmän kuin ropivakaiini.(2) Vuonna 1943 Lofgren (3) kehitti lidokaiinin. Tämä oli amidi ja sillä oli alhainen allergisten reaktioiden riski verrattuna esteri paikallispuudutteisiin. Tätä seurasivat mepivakaiini (1957), prilokaiini (1960), bupivakaiini (1963), ropivakaiini (1997) ja levobupivakaiini (2000).(3) Bupivakaiinia on käytetty kliinisessä käytännössä yli 40 vuoden ajan. Se on huomattavan stabiili liuoksessa ja sitä on kaupallisesti saatavilla 0,25 % ja 0,5 % liuoksissa (adrenaliinin kanssa ja ilman). Myös selkärangan raskasta bupivakaiinia (0,5 % bupivakaiinia + 6 % glukoosia) valmistetaan. Se on neljä kertaa tehokkaampi kuin lidokaiini. Siksi 0,25 % bupivakaiinia on yhtä tehokas kuin 1 % lidokaiinia. Bupivakaiini on erityisen kardiotoksinen, eikä sitä tule koskaan käyttää Biers-lohkoissa. Bupivakaiini sitoutuu tiukasti kudoksiin ja siksi sen vaikutusaika on pitkä (jopa 24 tuntia joissakin tapauksissa). Epinefriinin lisääminen vähentää sen myrkyllisyyttä hidastamalla lääkkeen imeytymistä, mutta sillä on minimaalinen vaikutus salpauksen kestoon.(3)

Bupivakaiinin suositellut suurimmat turvalliset annokset ovat seuraavat:

BUPIVAKAINI ILMAN EPINEFRIIINIÄ ------- 2,0 mg/kg BUPIVAKAIIINI EPINEFRIIININ KANSSA ------- 2,5 mg/kg.(3) Kaudaalianestesia on yksi lasten eniten käytetyistä ja suosituimmista alueellisista lohkoista. Tämä tekniikka on hyödyllinen apuväline yleisanestesian aikana ja leikkauksen jälkeisen kivunlievityksen aikaansaamiseksi napaluun sisäisten leikkausten jälkeen. Kaudaalisen salpauksen laatu ja taso riippuvat ruiskutetun lääkkeen annoksesta, tilavuudesta ja pitoisuudesta.(4) Ennaltaehkäisevä analgesia paikallispuudutteilla on houkutteleva konsepti varsinkin lastenlääkärissä, koska kivun arviointi voi olla pienillä lapsilla erittäin haastavaa.(5) Toisin kuin opioideja, paikallispuudutteita voidaan antaa turvallisesti, ja viimeaikaisissa ohjeissa aluepuudutus on hyväksytty lapsipotilaiden leikkauksen jälkeisen kivunlievityksen kulmakiveksi.(6) Vaikka aluepuudutuksen turvallisuus on yleisesti ottaen hyvä, maailmanlaajuiset kokemukset lasten aluepuudutuksesta ovat edelleen melko vähäisiä; jopa yleisimmin suoritettu toimenpide, kaudaalisalpaus, edustaa vain 2,5 % kaikista suoritetuista keskushermosolujen salpauksista.(7,8) Riski-hyötysuhteen määrittäminen on melko vaikeaa tekniikoille, joita suoritetaan suhteellisen harvoin. Haavan infiltraatio voi tuottaa luotettavan kivunlievityksen pinnallisiin iholeikkauksiin. Lastenlääkärit, kirurgit ja ensiapulääkärit käyttävät laajalti infiltraatiota ihohaavojen korjaamiseen tai pieniin pintaleikkauksiin.(5) Useissa tutkimuksissa on verrattu paikallispuudutusta tähän mennessä, mukaan lukien: ilio-inguinaalinen ja iliohypogastrinen hermokatkos sekä kirurgin ihonalainen injektio kaudaalipuudutusta vastaan.(9,10) Mutta tietojemme mukaan ei ole vieläkään tutkimusta, jossa verrattaisiin paikallista haavainfiltraatiota sellaisenaan ja kaudaalipuudutusta leikkauksen jälkeisen analgesian suhteen niiden vaikutuksen suhteen haavan infektioon ja paranemiseen.

TYÖN TAVOITE Tämän tutkimuksen tavoitteena on arvioida paikallisen haavainfiltraation vaikutusta verrattaessa bupivakaiinin 0,25 %:n kaudaalisalpaukseen nivusherniotomian jälkeen lastenhoidossa: Haavan infektio ja paraneminen (ensisijainen tulos) ja leikkauksen jälkeinen analgesia (sekundaarinen lopputulos).

POTILAAT Alexandrian yliopiston lääketieteellisen tiedekunnan eettisen komitean hyväksynnän jälkeen tulevan interventiotutkimuksen piilotettu satunnaistettu kliininen tutkimus, johon osallistuu 50 lasta (yhteislääketieteen laitoksen mukaan laskettuna), iältään 2 kk–1 vuosi, otettuna Alexandrian yliopistollisten sairaaloiden lastenkirurgian osastolle. elektiiviseen nivustyräleikkaukseen, ja vanhemmilta tai huoltajilta otetaan tietoinen kirjallinen suostumus.

Kaikki potilaat valitaan luokkaan I tai II American Society of Anesthesiologists (ASA) -luokituksen mukaan.

Potilaat luokitellaan satunnaisesti kahteen ryhmään suljetun kirjekuoren tekniikkaa käyttäen, kussakin 25 potilasta:

Ryhmä L: 25 potilasta saa 1 mg/kg 0,25 % bupivakaiinia (laimennettuna 1 ml bupivakaiinia + 1 ml normaalia suolaliuosta) paikallisella infiltraatiolla haavaan ennen ihon sulkemista ja ihon alle.

Ryhmä C: 25 potilasta saa kaudaalisalpauksen 1 mg/kg 0,25 % bupivakaiinia.

Poissulkemiskriteerit sisälsivät:

• Aiempi kehitysviive tai henkinen jälkeenjääneisyys.
• Tyypin I diabetes mellitus.
• Tunnettu allergia tai vasta-aihe jollekin paikallispuuduttimelle.
• Tunnettu synnynnäinen poikkeavuus nivusalueella.
• Potilaat, joille kehittyy leikkauksen jälkeen muita infektioita (hengitysteiden tulehdus, virtsatietulehdus) kuin haavatulehdus, suljetaan pois.

MENETELMÄT

Kaikille potilaille tehdään seuraavat toimenpiteet:

A) Leikkausta edeltävä käynti:

Jokaisen potilaan luona käydään leikkausta edeltävänä päivänä seuraavissa tilanteissa:

• Asianmukainen arviointi vanhemmilta saadun historian, kliinisen tutkimuksen ja laboratoriotutkimusten perusteella.
• Vanhemmille selitetään leikkauksen jälkeisen analgesian tekniikka ja kerrotaan heille, että haavaa tarkkaillaan leikkauksen jälkeen tulehduksen ja infektion merkkien varalta.

B) Esilääkitys:

Parasetamoli-peräpuikko 40mg/kg annetaan puoli tuntia ennen leikkausta.

C) Anestesia:

• Kaikkia potilaita seurataan:

  • Syke (lyöntiä/minuutti) jatkuvalla EKG-seurannalla (kytkentä II).
  • Ei-invasiivinen valtimoverenpaine (mmHg).
  • Valtimohappisaturaatio pulssioksimetrialla (%).
• Yleisanestesian induktio saavutetaan 8 % sevofluraanilla 100 % hapessa.
• Kun laskimonsisäinen letku on kiinnitetty kanyylillä, kaikki potilaat saavat fentanyyliä 1 mikrogrammaa/kg.
• Oikean kokoinen kurkunpäänaamari asetetaan riittävän syvään anestesiaan.
• Anestesiaa ylläpidetään sevofluraanilla siten, että pitoisuus ylläpitää riittävän syvyyden anestesian.
• Toimenpiteen lopussa ja ennen ompeleiden levittämistä 0,25 % bupivakaiinia infiltroituu ihoon ja ihonalaiseen kerrokseen ryhmässä L, ja kaudaalisalpaus suoritetaan ryhmässä C; leikkauksen lopussa inhalaatiopuudutus lopetetaan; kurkunpään maski poistetaan, kun potilas on täysin tajuissaan.
• Leikkauksen jälkeinen kipu arvioidaan Faces Legs Activity Cry Consolability -työkalulla (FLACC, 0-10) 15 min, 1 ja 3 tunnin kuluttua leikkauksesta.(11) Taulukko (I): FLACC-asteikko (Käyttäytymishavainnon kipuluokitusasteikko) Kategoriat Pisteytys 0 1 2 Kasvot Ei erityistä ilmettä tai hymyä; välinpitämätön Satunnainen irvistys tai kulmien rypistys, vetäytynyt usein tai jatkuvasti rypistävä, puristettu leuka, tärisevä leuka Jalat Ei asentoa tai rentoutunut Epämiellyttävä, levoton, jännittynyt Potkiminen tai jalat kohotettuina Aktiivisuus Makaa hiljaa, normaali asento, liikkuu helposti kiemurtelee, liikkuu edestakaisin, jännittynyt Kaareva, jäykkä tai nykivä Itku Ei itkeä (valveilla tai unessa) Hukua tai vinkumista, satunnaista valittamista Tasainen itku, huudot tai nyyhkytykset, usein valitukset Lohdullisuus Sisältö, rento Rauhoittaa satunnainen kosketus, halailu tai puhuminen. Hajaantuva Vaikea lohduttaa tai lohduttaa Jokainen viidestä kategoriasta (F) kasvot; (L) jalat; (A) Toiminta; (C) itkeä; (C) Lohduttavuus pisteytetään 0-2, jolloin kokonaispistemäärä on 0-10.
• Lapsi, jonka FLACC-pistemäärä on yli 4, saa suonensisäistä asetaminofeenia 15 mg/kg.
• Sen jälkeen viiltosta seurataan infektion merkkejä (punoitus, kuumuus, turvotus, vuoto tai syvän kudosten irtoaminen/hajoaminen).
• Tiedot viillosta saadaan 7. päivänä leikkauksen jälkeen tai ompeleiden poiston yhteydessä tai milloin tahansa ennen sitä, jos hänelle ilmaantuu aiemmin jokin haavatulehdusoireista.

D) Mitat:

• Leikkauksen jälkeiset elintoiminnot/tunti 4 tunnin ajan.
• Faces Legs Activity Cry Consolability -työkalu (FLACC, 0-10) 15 minuutin, 1 ja 3 tunnin kuluttua leikkauksesta.(11)
• Ensimmäisen leikkauksen jälkeisen kipuvalituksen ajoitus, ensimmäinen postoperatiivisen analgesian tarve ja analgesian kokonaiskulutus
• Laboratoriomittaukset: valkosolujen määrä päivänä 0 ja päivänä 7 leikkauksen jälkeen.
• Viljely: ensimmäinen sidos vaihdetaan 7. päivänä leikkauksen jälkeen haavoista, joissa on vuotoa (epäillyt infektoituneet haavat).
• Haavojen infektio ja paranemisasteikko: Southamptonin pisteytysjärjestelmä (12), joka luokittelee haavat paranemisen mukaan kuuteen luokkaan (0, I, II, III, IV, V).

Taulukko (II): Southamptonin haavan pisteytysjärjestelmä Southamptonin haavan pisteytysjärjestelmä Arvosana Ulkonäkö 0 Normaali paraneminen I Normaali paraneminen mustelmilla tai lievä punoitus A Jonkin verran mustelmia B Huomattava mustelma C Lievä punoitus II Punoitus +muut tulehduksen merkit A Yhdessä kohdassa B Ompeleiden ympärillä C haavaa pitkin D Haavan ympäriltä III Kirkas tai hemosoor vuoto A Vain yhden pintin kohdalta (<2 cm) B Haavasta (> 2 cm) C Suuri tilavuus D Pitkittynyt (3 päivää) Vakava komplikaatio IV mätä A Vain yhdessä kohdassa (<2 cm) ) B Haavaa pitkin (> 2 cm) V: syvä tai vakava haavatulehdus kudosvaurion kanssa tai ilman; aspiraatiota vaativa hematooma.

TUTKIMUKSEN EETTIIKKA

Tutkimus ihmisistä tai ihmistuotteista:

Prospektiivinen tutkimus: Potilailta otetaan tietoinen suostumus. Epäpätevien potilaiden osalta tietoinen suostumus otetaan huoltajilta.