貴重な単腎患者のための連続硬膜外フェンタニル低用量ブピバカイン注入鎮痛。

• はじめに 開腹手術による腎摘出術は、術後の激しい痛みを伴うため、代替の強力な腎臓の安全性、最小限の副作用、最小限のレスキュー全身鎮痛薬が必要です。用量を段階的に下げる漸減法での持続的な硬膜外フェンタニル注入は、効果的な鎮痛を伴わない血行動態の安定性を生み出すでしょう。 NSAIDs などの腎毒性鎮痛薬を使用します。研究提案: 鎮痛効果が最小の LA 用量を使用した用量漸減法による連続硬膜外フェンタニル注入は、十分な術中非腎毒性鎮痛モダリティであり、術中 (IO) 血行動態の安定性が高く、患者の術後合併症が少ない貴重な腎臓を1つ残して腎摘出手術を受けました。 作業の目的: 腎毒性 NSAIDs を利用する多面的鎮痛を回避する術中鎮痛技術、特に腎摘出手術において、継続的な IO 効果的で安全な親油性オピオイド鎮痛法を使用して NSAIDs フリーの手術を行い、患者に単一の貴重な健康な腎臓を残す十分に灌流し、腎毒性薬から完全に保護され、迅速な回復と PO の合併症が少なくなります。 材料と方法 50 人の成人患者、両性の ASA I-III を、それぞれ 25 人の患者の 2 つのグループに無作為に割り当てました。 T6 感覚レベルまでカバーするまで、硬膜外注射 1 μ/Kg/h フェンタニルを含む 0.0625% ブピバカイン 15 ml の総量を 1 時間注入し、その後 1 μ/Kg/h フェンタニルを含む 0.0625% ブピバカイン 10 ml を次の 5 時間注入硬膜外注入を停止します。 研究グループ -Less Epidural Fentanyl group- (Group Lf): 硬膜外カテーテル セットを使用した硬膜外カテーテル技術を使用し、T6 感覚レベルまでカバーするように L1-2 挿入レベルで、合計 15 ml の硬膜外注射 0.0625% のボリュームブピバカインと 1µ/Kg/h フェンタニル 1 時間目は 0.0625%ブピバカイン 10ml、0.5µ/Kg/h フェンタニル、3 時間目は 0.0625%ブピバカインと 0.25µ/Kg/h フェンタニル、次の 3 時間 術前準備: 患者の診察と併存疾患に関する相談、および麻酔手順の説明の後、VAS の明確化後に同意が得られます。 その後、20 ゲージ IV カテーテル & 500 ml Nacl0.9% によるプレロード 麻酔の30分以上前に溶液。

皮膚消毒後に患者を座位にし、18 ゲージの硬膜外カテーテルを、T10-T11 または T11-T12 レベルの両方の患者グループの T8-T9 または T9-T10 間隙の硬膜外腔に局所下で配置した。麻酔、抵抗喪失法を利用した研究に関与していない麻酔科医による [9]。 研究ソリューションは、その後の患者のケアや評価に関与していない麻酔科医によって準備されました。 硬膜外カテーテル セットを使用して、T6 感覚レベルまでカバーするために、薬物濃度 200 μ フェンタニル (4 ml) + (5 ml) ブピバカイン 0.5%、次に 31 ml の滅菌生理食塩水を加えて、5 で濃度 0.0625 の総量を 40 ml にします。 µフェンタニル/カクテル溶液のml。 次に、すべての患者について、体重に基づいて注入量を計算します (たとえば、患者の体重が 70kg の場合、1 μ/Kg/h の注入量は 14 ml/h、0.5 μ/Kg/h = 7 ml になります)。 /h,0.25 µ/kg/h =3.5ml/h)

• 対照群 (グループ f): 0.0625% ブピバカイン 1 μ/Kg フェンタニルを含む総量 15 ml のボーラスを硬膜外注射し、最初の 1 時間から 0.0625% ブピバカインを μ/Kg/h フェンタニルと共に連続硬膜外注入した。手術中の次の5時間、および全身麻酔の回復後の回復室で、硬膜外注入を停止します。
• 研究グループ -硬膜外フェンタニルの少ないグループ-(グループ Lf): 0.0625% ブピバカイン 1 μg/Kg の初期ボーラスを含む 15 ml 総量のボーラスの硬膜外注射、その後、1 μg/Kg/h の 0.0625% ブピバカインの連続 IV 注入最初の 1 時間はフェンタニル、2 時間目は 0.0625% ブピバカインと 0.5 μg/Kg/h のフェンタニルの連続硬膜外注入、3 時間目は 0.0625% ブピバカインと 0.25 μg/Kg/h のフェンタニル、その後同じ量の注入を継続し、手術中の次の3時間、および全身麻酔の回復後の回復室で、用量（0.25μ/Kg/hフェンタニルを含む0.0625％ブピバカイン）を投与し、硬膜外注入を停止します。
• 術中管理: 基本モニタリング NIBP カフ、パルス酸素濃度計プローブ、ECG、および EtCo2、前酸素化 5l O2 マスクを取り付けた後、患者を首と背中を曲げた座位で 5 分間。 無菌技術を使用して、ターゲットの胸部セグメントを広く準備し、ドレープします。 1.5 インチ 25 ゲージの針を使用して、対象となる棘突起の下面から約 1 cm 横方向に局所麻酔薬を皮膚および皮下組織に浸透させます。 浸潤針を使用して、同側のラミナまたは横突起に接触し、可能であれば骨膜を麻酔します。 Tuohy針と硬膜外カテーテルの意図した経路で組織の適切な麻酔を達成するために、内側と頭側の両方の方向で皮下組織の局所浸潤を行います。 麻酔をかけた皮膚に垂直な頭側にベベルを向けた硬膜外針を導入し、同側のラミナまたは横突起が接触するまで進めます。 椎弓板が接触していない場合は、針を横方向に進めないように注意する必要があります。これにより、針が脊椎傍腔に配置されます。 次に、ラミナまでの針の深さを記録し、針を皮膚まで引き戻し、再びわずかに内側に進めます。このステップは、針が側板の元の深さよりもわずかに表面的な (約 2 ～ 5 mm) 深さで骨に接触するまで繰り返されます。 これは、硬膜外針の先端が椎弓板と棘突起の接合部の正中線であることを示唆しています (図示せず)。 針を引き抜き、同じ内側角度で前進させますが、少しずつ頭側に同じ深さまで進めます。 骨または黄色靭帯のいずれかに接触します。 骨に接触した場合、針は頭側に向け直され、前進します。 骨がもはや接触しておらず、深さが前述の深さを超えている場合は、硬膜外針のスタイレットを取り外します。 ルアーロック抵抗損失シリンジは、抵抗損失のために針に取り付けられています。 抵抗がなくなったら、硬膜外針を安定させ、カテーテルに通します。 滅菌ロック装置と粘着性包帯を使用してカテーテルを固定します。 (1) 1Mg/kg フェンタニル、次にプロポフォール 2mg/kg およびルクロニウム 0.5mg/kg を使用して全身麻酔を導入し、声門開口部を介して気管内チューブ (ETT) を気管に挿入し、1 回換気量 (Tv) 7cm/kg で機械換気を開始します。呼吸数 RR12、PEEP 7、および両方の TV&RR を上下に変更して、EtCo2 を (30-35)mmHg の範囲で調整し、40 分ごとに元のフルボーラス用量の 0.2 のルクロナムを投与し、イソフルラン 1MAC の吸入麻酔を任意のインシデントで行うことができます術後、低血圧 (平均動脈血圧 (MBP) 60 mmHg 未満) は、6 mg のエフェドリン ボーラス投与量、300 ml コロイド ボルベンを使用して管理されます。要件。 徐脈 (HR 60 b/m 未満) は、0.5 mg のアトロピン ボーラスによって管理されます。 酸素飽和度低下 (SaO2< 9​​0%) は、酸素換気量の増加、胸部喘鳴に対する両側胸部聴診、気管支痙攣を排除するための気道内圧の上昇によって管理されます。スムーズで安全なストレスのない状況で。 研究の術後期間中の痛み 回復後最初の24時間は、NSAIDを使用せずにIVペチジン0.5mg / kgブラウスを使用して管理されます。
• 術後管理：回復室でNIBP、Puls、パルスオキシメトリー、ECGを監視して、回復室で手術開始時刻から6時間完了し、患者を単語に送ります。痛みは0〜100の間のVASによって評価されます（0は表す0）痛みはなく、100 は最悪の痛みです) 術後 1、2、6 時間。 術後 1 回目の 24 ペチジン レスキュー鎮痛薬の必要量の合計が記録されます。 1 時間ごとの RR、鎮静スコア、VAS、投与量 4 時間ごとの BLP HR、温度。 持続勃起症が発生した場合は、硬膜外注入を停止するために、最初に直ちに治療する必要があります。 （経腹的腎摘除術後の連続胸部硬膜外鎮痛と持続勃起症との間に明確な関連性が示された45歳男性患者の1例が報告されています。） (9)

RR < 8、VAS > 3、鎮静スコア ≥ 3、収縮期血圧 < 100 mmHg、HR < 50 B/分の場合は、オンコール麻酔医に連絡してください。持続勃起症が発生した場合。 管理 …ナロキソン 0.1 mg IV ボーラスを、RR >10 になり、患者が反応するまで 5 分ごとに繰り返す