Kontinuierliche epidurale Fentanyl-Bupivacain-Infusions-Analgesie mit niedriger Dosis für einen wertvollen Patienten mit einer einzelnen Niere.

• Einführung Die offene chirurgische Nephrektomie ist mit schweren postoperativen Schmerzen verbunden, die eine Alternative zu starker, renaler Sicherheit, minimalen Nebenwirkungen und minimalen systemischen Notfall-Analgetika erfordern. Eine kontinuierliche epidurale Fentanyl-Infusion mit schrittweiser Verringerung der Dosis würde ohne eine hämodynamische Stabilität mit wirksamer Analgesie bei Nephrektomie-Operationen sorgen Verwendung von nephrotoxischen Analgetika wie NSAIDs. Der Studienvorschlag: Kontinuierliche epidurale Fentanyl-Infusion in schrittweise abnehmender Dosis mit der geringsten analgetischen LA-Dosis ist eine ausreichende intraoperative nicht nephrotoxische analgetische Modalität mit guter intraoperativer (IO) hämodynamischer Stabilität und weniger postoperativen Komplikationen bei Patienten einer Nephrektomie-Operation mit verbleibender wertvoller Niere unterzogen. Ziel der Arbeit: Intraoperative analgetische Technik zur Vermeidung einer polymodalen Analgesie, die die nephrotoxischen NSAIDs verwendet, eine NSAID-freie Operation durch Verwendung einer kontinuierlichen IO, einer effektiven und sicheren lipophilen Opioid-Analgesie, insbesondere bei Nephrektomie-Operationen, die dem Patienten eine einzige wertvolle gesunde Niere zurücklässt gut durchblutet und vollständig vor nephrotoxischen Medikamenten geschützt zu sein, mit schneller Genesung und weniger PO-Komplikationen. Material & Methoden 50 erwachsene Patienten, ASA I-III beiderlei Geschlechts wurden randomisiert in zwei Gruppen zu je 25 Patienten eingeteilt. Kontrollgruppe (Gruppe f): unter Verwendung einer Epiduralkatheter-Technik mit Epiduralkatheter-Set und auf L1-2-Einführungshöhe gerichtet bis zur Abdeckung des sensorischen Niveaus T6, Epidurale Injektion von 15 ml Gesamtvolumen von 0,0625 % Bupivacain mit 1 µ/kg/h Fentanyl für die 1. Stunde, dann 10 ml 0,0625 % Bupivacain mit 1 µ/kg/h Fentanyl für die nächsten 5 Stunden, dann Stoppen Sie die epidurale Infusion. Studiengruppe – Weniger Epidural-Fentanyl-Gruppe – (Gruppe Lf): unter Verwendung einer Epiduralkatheter-Technik mit Epiduralkatheter-Set und auf L1-2-Einführungsebene, die bis zur sensorischen Ebene von T6 gerichtet ist, Epidural-Injektion von 15 ml Gesamtvolumen von 0,0625 % Bupivacain mit 1 µ/kg/h Fentanyl für die 1. Stunde, dann 10 ml 0,0625 % Bupivacain mit 0,5 µ/kg/h Fentanyl Operation, dann 3. Stunde 0,0625 % Bupivacain mit 0,25 µ/kg/h Fentanyl nächste 3 Stunden Präoperative Vorbereitung: Nach Patientenuntersuchung und Beratung über eventuelle Begleiterkrankungen & Aufklärung des Narkoseverfahrens erfolgt die Einverständniserklärung nach Abklärung der VAS. Dann 20 Gage IV-Katheter & Vorbeladung mit 500 ml Nacl0,9 % Lösung über 30 Minuten vor der Anästhesie.

Bei dem Patienten in sitzender Position wurde nach Hautdesinfektion und einem 18-Gauge-Epiduralkatheter in den Epiduralraum bei T8-T9 oder T9-T10 Zwischenraum in beiden Gruppen von Patienten auf T10-T11 oder T11-T12-Ebene unter lokal platziert Anästhesie durch einen Anästhesisten, der nicht an der Studie beteiligt ist, unter Verwendung der Widerstandsverlusttechnik [9]. Die Studienlösungen wurden von einem Anästhesisten hergestellt, der nicht an der späteren Patientenversorgung oder -beurteilung beteiligt war. Unter Verwendung eines Epiduralkatheter-Sets zur Abdeckung des sensorischen Niveaus T6, Arzneimittelkonzentration 200 µ Fentanyl (4 ml) + (5 ml) Bupivacain 0,5 %, dann Zugabe von 31 ml steriler Kochsalzlösung, um ein Gesamtvolumen von 40 ml mit einer Konzentration von 0,0625 mit 5 zu erhalten µ Fentanyl /ml der Cocktaillösung. Dann wird für jeden Patienten berechnet, wie viel Infusion beispielsweise basierend auf dem Körpergewicht erfolgt (für ein Patientenkörpergewicht von 70 kg, 1 µ/kg/h Infusion beträgt das Volumen 14 ml/h, 0,5 µ/kg/h = 7 ml /h, 0,25 µ/kg/h = 3,5 ml/h)

• Kontrollgruppe (Gruppe f): Epiduralinjektion eines Bolus von 15 ml Gesamtvolumen von 0,0625 % Bupivacain mit 1 &mgr;/kg Fentanyl anfänglicher Bolus, dann ab der 1. Stunde kontinuierliche epidurale Infusion von 0,0625 % Bupivacain mit &mgr;/kg/h Fentanyl fixiert für die nächsten 5 Stunden während der Operation und im Aufwachraum nach Wiederherstellung der Vollnarkose, dann epidurale Infusion stoppen.
• Studiengruppe – Weniger epidurale Fentanyl-Gruppe – (Gruppe Lf): Epidurale Bolusinjektion von 15 ml Gesamtvolumen von 0,0625 % Bupivacain mit 1 &mgr;g/kg Fentanyl-Anfangsbolus, dann kontinuierliche IV-Infusion von 0,0625 % Bupivacain mit 1 &mgr;g/kg/h Fentanyl für die 1. Stunde, dann fortlaufende epidurale Infusion von 0,0625 % Bupivacain mit 0,5 µg/kg/h Fentanyl während der 2. Stunde, dann 0,0625 % Bupivacain mit 0,25 µg/kg/h Fentanyl für die 3. Stunde, dann das gleiche Infusionsvolumen fortsetzen und Dosis (0,0625 % Bupivacain mit 0,25 µ/kg/h Fentanyl) für die nächsten 3 Stunden während der Operation und im Aufwachraum nach Erholung der Vollnarkose, dann Stopp der epiduralen Infusion.
• Intraoperatives Management: Nach dem Anbringen einer NIBP-Manschette zur Basisüberwachung, einer Pulsoximeter-Sonde, eines EKGs und einer EtCo2-, Präoxygenierungs-5-l-O2-Maske, für 5 Minuten mit dem Patienten in sitzender Position mit gebeugtem Nacken und oberem Rücken. Präparieren und drapieren Sie das/die Ziel-Brustsegment(e) mit steriler Technik. Infiltrieren Sie die Haut und das subkutane Gewebe mit Lokalanästhetikum etwa 1 cm lateral des unteren Aspekts des Zielfortsatzes mit einer 1,5-Zoll-25-Gauge-Nadel. Mit der Infiltrationsnadel die ipsilaterale Lamina oder den Querfortsatz kontaktieren und wenn möglich das Periost anästhesieren. Führen Sie eine lokale Infiltration des subkutanen Gewebes sowohl in medialer als auch in kranialer Richtung durch, um eine angemessene Anästhesie des Gewebes am beabsichtigten Weg der Tuohy-Nadel und des Epiduralkatheters zu erreichen. Führen Sie die Epiduralnadel mit der Abschrägung nach kopfwärts senkrecht zur anästhesierten Haut ein und schieben Sie sie vor, bis sie die ipsilaterale Lamina oder den Querfortsatz berührt. Wenn die Lamina nicht berührt wird, kann darauf geachtet werden, dass die Nadel nicht seitlich vorgeschoben wird, wodurch die Nadel in den paravertebralen Raum platziert wird. Dann wird die Nadeltiefe bis zur Lamina notiert, und die Nadel wird zurück zur Haut zurückgezogen und wieder etwas nach medial vorgeschoben; Dieser Schritt wird wiederholt, bis die Nadel den Knochen etwas oberflächlicher (etwa 2–5 mm) tiefer berührt als die ursprüngliche Tiefe an der lateralen Lamina. Dies deutet darauf hin, dass sich die Spitze der Epiduralnadel in der Mittellinie an der Verbindung der Lamina und des Dornfortsatzes befindet (nicht gezeigt). Die Nadel wird zurückgezogen und mit dem gleichen medialen Winkel, aber in kleinen Schritten kopfwärts bis zur gleichen Tiefe vorgeschoben. Es wird entweder Knochen oder Ligamentum flavum kontaktiert. Bei Knochenkontakt wird die Nadel nach kranial umgelenkt und vorgeschoben. Wenn kein Knochenkontakt mehr besteht und die Tiefe die zuvor notierte Tiefe überschreitet, wird das Stilett der Epiduralnadel entfernt. Die Luer-Lock-Spritze für Widerstandsverlust wird an der Nadel für Widerstandsverlust befestigt. Sobald der Widerstandsverlust erreicht ist, stabilisieren Sie die Epiduralnadel und fädeln Sie den Katheter ein. Sichern Sie den Katheter mit einer sterilen Verschlussvorrichtung und haftenden Verbänden. (1) Einleitung einer Vollnarkose mit 1 mg/kg Fentanyl, dann 2 mg/kg Propofol und 0,5 mg/kg Roucronioum, dann Einführung des Endotrachealtubus (ETT) in die Trachea über Glottisöffnung, dann Beginn der mechanischen Beatmung mit Tidalvolumen (Tv) 7 cm/kg, Atemfrequenz RR12, PEEP 7 und beide TV&RR können nach oben und unten geändert werden, um EtCo2 im Bereich (30-35) mmHg einzustellen, dann Roucuronum-Dosierung von 0,2 der ursprünglichen vollen Bolusdosis alle 40 Minuten und Inhalationsanästhesie von Isofluran 1MAC bei jedem Vorfall der postoperativen Hypotonie (mittlerer arterieller Blutdruck (MBP) von weniger als 60 mmHg, wird durch die Verwendung von Ephedrin-Bolusdosen von 6 mg, 300 ml Kolloidvoluven und im Falle einer schweren Blutung von > 20 % Blutvolumenverlust Blut- und Plasmatransfusion je nach Patienten behandelt Anforderungen. Bradykardie (Herzfrequenz unter 60 b/m) wird durch einen Atropin-Bolus von 0,5 mg behandelt. Die Entsättigung (SaO2 < 90 %) wird durch Erhöhung der Sauerstoffbeatmungsfraktion und bilaterale Thoraxauskultation für Keuchen in der Brust und erhöhten Atemwegsdruck zum Ausschluss von Bronchospasmen am Ende der Operation behandelt. Nach Erreichen der Erholungskriterien und Extubation zu verabreichende Umkehrmedikamente in einer reibungslosen, sicheren und stressfreien Situation. Schmerzen während der postoperativen Phase der Studie in den ersten 24 Stunden nach der Genesung werden mit IV Pethidin 0,5 mg/kg Bluse ohne Verwendung von NSAIDs behandelt.
• Postoperatives Management: Überwachung von NIBP, Puls, Pulsoximetrie, EKG im Aufwachraum bis 6 Stunden nach Beginn der Operation im Aufwachraum, dann Weiterleitung des Patienten an das Wort kein Schmerz und 100 ist der schlimmste Schmerz) postoperativ nach 1, 2, 6 Stunden. Der Gesamtbedarf der postoperativen 1. 24 Pethidin-Notfall-Analgetika wird aufgezeichnet. Geschäftsordnung für epidural kombinierte Opioide und Lokalanästhesie-Infusionen (Anweisungen des Pflegepersonals) IV-Zugang behalten, nicht entfernen. Stündliche RR, Sedierungs-Score, VAS, Dosisverabreichung 4stündlich BLP HR, Temp. Wenn Priapismus auftritt, ist eine sofortige Behandlung erforderlich, um zuerst die epidurale Infusion zu stoppen. (Es wird über einen Fall eines 45-jährigen männlichen Patienten berichtet, bei dem ein klarer Zusammenhang zwischen kontinuierlicher thorakaler Epiduralanalgesie und Priapismus nach transabdominaler Nephrektomie nachgewiesen wurde.) (9)

Rufen Sie einen Anästhesiearzt auf Abruf an, wenn RR < 8, VAS > 3, Sedierungswert ≥ 3, systolischer BD < 100 mmHg, HF < 50 B/min. Infusion stoppen, wenn RR < 8/min oder Sedierungswert = 3-4, und wenn Priapismus auftritt. Behandlung … Naloxon 0,1 mg i.v. Bolus alle 5 Minuten wiederholen, bis RR > 10 und der Patient ansprechbar ist