Jatkuva epiduraalinen fentanyyli – pieniannoksinen bupivakaiini-infuusiokipulääke arvokkaalle yksittäiselle munuaispotilaalle.

• Johdanto Avoimeen kirurgiseen nefrektomiaan liittyy voimakas leikkauksen jälkeinen kipu, joka edellyttää vaihtoehtoista vahvaa, munuaisturvallisuutta, minimaalisia sivuvaikutuksia ja minimaalisia pelastuskykyisiä systeemisiä kipulääkkeitä. Jatkuva epiduraalinen fentanyyli-infuusio annosta pienentävällä tavalla tuottaisi hemodynaamisen vakauden tehokkaalla analgesialla munuaisleikkauksessa ilman käyttämällä nefrotoksisia analgeettisia lääkkeitä, kuten tulehduskipulääkkeitä. Tutkimusehdotus: Jatkuva epiduraalinen fentanyyli-infuusio annosta pienentävällä tavalla pienimmällä kipua lievittävällä LA-annoksella on riittävä intraoperatiivinen ei-nefrotoksinen analgeettinen menetelmä, jolla on hyvä intraoperatiivinen (IO) hemodynaaminen stabiilisuus ja vähemmän postoperatiivisia komplikaatioita potilailla joutui nefrektomialeikkaukseen jäljellä olevan yhden arvokkaan munuaisen kanssa. Työn tarkoitus: Intraoperatiivinen analgeettinen tekniikka, jossa vältetään polymodaalista analgesiaa, jossa hyödynnetään nefrotoksisia tulehduskipulääkkeitä, Tehdä tulehduskipulääkkeistä vapaa leikkaus käyttämällä jatkuvaa IO tehokasta ja turvallista lipofiilistä opioidianalgesiaa erityisesti nefrektomialeikkauksissa, jolloin potilaalle jää yksi kallisarvoinen terve munuainen, jolla on olla hyvin perfusoitu ja täysin suojattu kaikilta nefrotoksisilta lääkkeiltä nopealla paranemisella ja vähemmän PO-komplikaatioilla. Materiaalit ja menetelmät 50 aikuista potilasta, molempien sukupuolten ASA I-III, jaettiin satunnaisesti kahteen ryhmään, joissa kussakin oli 25 potilasta. Kontrolliryhmä (ryhmä f):: käyttäen epiduraalikatetritekniikkaa epiduraalikatetrisarjan kanssa ja kohdistettuna L1-2 asennustasolla T6 aistinvaraiseen tasoon asti, Epiduraalinen injektio 15 ml kokonaistilavuus 0,0625 % bupivakaiinia ja 1 µ/kg/h fentanyyliä ensimmäisen tunnin ajan, sitten 10 ml 0,0625 % bupivakaiinia 1 µ/kg/h Fentanyylillä seuraavat 5 tuntia lopeta epiduraaliinfuusio. Tutkimusryhmä - Vähemmän epiduraalista fentanyyliryhmää (ryhmä Lf): käyttäen epiduraalikatetritekniikkaa epiduraalikatetrisarjalla ja L1-2-asennustasolla, joka on suunnattu kattamaan T6-sensoriseen tasoon asti, epiduraaliruiske 15 ml kokonaistilavuus 0,0625 % bupivakaiini 1 µ/kg/h fentanyylillä ensimmäisen tunnin ajan, sitten 10 ml 0,0625 % bupivakaiinia ja 0,5 µ/kg/h fentanyylileikkausta, sitten 3. h 0,0625 % bupivakaiinia 0,25 µ/kg/h fentanyylillä ja jatka samalla annoksella fentanyyliä. Seuraavat 3 tuntia Leikkausta edeltävä valmistelu: Potilaan tutkimuksen ja mahdollisista liitännäissairauksista konsultoinnin ja anestesiatoimenpiteiden selityksen jälkeen suostumus otetaan VAS:n selvityksen jälkeen. Sitten 20 gage IV -katetri ja esilataus 500 ml:lla Nacl0,9 % liuoksen yli 30 minuuttia ennen anestesiaa.

Potilaan ollessa istuma-asennossa ihon desinfioinnin jälkeen ja 18 gaugen epiduraalikatetri asetettiin epiduraalitilaan T8-T9 tai T9-T10 välitilaan molemmissa potilasryhmissä T10-T11 tai T11-T12 tasolla, paikallisesti. anestesia, jonka suorittaa anestesialääkäri, joka ei ollut mukana tutkimuksessa, käyttäen resistenssin menetystekniikkaa [9]. Tutkimusratkaisut valmisteli anestesiologi, joka ei ollut mukana myöhemmässä potilaan hoidossa tai arvioinnissa. Käyttämällä epiduraalikatetrisarjaa kattamaan T6 aistinvaraiseen tasoon asti lääkepitoisuus 200 µ fentanyyli (4 ml)+ (5 ml) Bupivakaiini 0,5 % ja lisää sitten 31 ml steriiliä suolaliuosta, jotta kokonaistilavuus on 40 ml, pitoisuus 0,0625 5 ml:lla µ fentanyyliä/ml cocktailliuosta. Sitten jokaiselle potilaalle lasketaan kuinka paljon infuusio perustuu esimerkiksi ruumiinpainoon ( potilaan painon 70kg ,1 µ/kg/h infuusiotilavuus on 14 ml/h, 0,5 µ/Kg/h =7 ml /h, 0,25 µ/kg/h = 3,5 ml/h)

• Kontrolliryhmä (ryhmä f): 15 ml:n boluksen epiduraaliinjektio kokonaistilavuus 0,0625 % bupivakaiinia 1 µ/kg fentanyylialkuboluksella, sitten 1. tunnin jatkuvasta 0,0625 % bupivakaiinin jatkuvasta epiduraaliinfuusiosta µ/kg/h Fentanyylillä. seuraavat 5 tuntia leikkauksen aikana ja toipumishuoneessa yleisanestesian toipumisen jälkeen ja lopeta sitten epiduraaliinfuusio.
• Tutkimusryhmä - Vähemmän epiduraalista fentanyyliryhmää (ryhmä Lf): 15 ml:n boluksen epiduraaliinjektio kokonaistilavuus 0,0625 % bupivakaiinia ja 1 µg/kg fentanyylialkubolus, sitten jatkuva IV-infuusio 0,0625 % bupivakaiinia 1 µg/µg/h. Fentanyyli 1. tunnin ajan, sitten jatkuva epiduraaliinfuusio 0,0625 % bupivakaiinia ja 0,5 µg/kg/h fentanyyliä 2. tunnin aikana, sitten 0,0625 % bupivakaiinia 0,25 µg/kg/h ja jatka saman infuusiomäärän ajan 3. tunnin ajan. annosta (0,0625 % bupivakaiinia ja 0,25 µ/kg/h fentanyyliä) seuraavan 3 tunnin ajan leikkauksen aikana ja toipumishuoneessa yleisanestesian toipumisen jälkeen ja lopeta sitten epiduraaliinfuusio.
• Leikkauksensisäinen hoito: Perusmonitoroinnin NIBP-mansetin, pulssioksimetri-sondin, EKG:n ja EtCo2:n, Preoxygenation 5l O2 -maskin kiinnittämisen jälkeen 5 minuutin ajan potilaan istuessa niska ja yläselkä koukussa. Valmistele ja peitä kohdistetut rintasegmentit laajasti steriiliä tekniikkaa käyttäen. Infiltroi ​​ihoon ja ihonalaisiin kudoksiin paikallispuudutetta noin 1 cm sivusuunnassa kohdennetun spinous-prosessin alemmasta osasta 1,5 tuuman 25 gaugen neulalla. Ota infiltraationeulalla yhteyttä ipsilateraaliseen laminaan tai poikittaiseen prosessiin ja nukuta perioste, jos mahdollista. Suorita paikallinen infiltraatio ihonalaisiin kudoksiin sekä mediaaliseen että päähän, jotta saavutetaan riittävä kudospuudutus Tuohy-neulan ja epiduraalikatetrin aiotulla reitillä. Työnnä epiduraalineula sisään viisteellä, joka on suunnattu kohtisuoraan nukutettuun ihoon nähden, ja siirrä eteenpäin, kunnes ipsilateraalinen lamina tai poikittaisprosessi koskettaa. Jos lamellilevyä ei kosketa, voidaan varoa etenemään neulaa sivusuunnassa, mikä asettaa neulan paravertebraaliseen tilaan. Neulan syvyys lamelliin merkitään sitten muistiin, ja neula vedetään takaisin ihoon ja viedään jälleen hieman mediaalisesti; tämä vaihe toistetaan, kunnes neula koskettaa luuta hieman pinnallisemmalla (noin 2-5 mm) syvyydellä kuin alkuperäinen syvyys lateraalisessa laminassa. Tämä viittaa siihen, että epiduraalineulan kärki on keskiviivalla lamellikalvon ja spinousprosessin risteyksessä (ei esitetty). Neula vedetään pois ja viedään eteenpäin samalla mediaalisella kulmalla, mutta pienin askelin samaan syvyyteen. Joko luu tai ligamentum flavum saatetaan kosketukseen. Jos luuta joutuu kosketuksiin, neula ohjataan eteenpäin ja eteenpäin. Jos luuta ei enää kosketeta ja syvyys ylittää aiemmin ilmoitetun syvyyden, epiduraalineula poistetaan. Luer lock -resistanssin menetysruisku on kiinnitetty neulaan vastuksen menettämiseksi. Kun vastustuskyky on hävinnyt, stabiloi epiduraalineula ja pujota katetri. Kiinnitä katetri steriilillä lukituslaitteella ja kiinnittyvillä sidoksilla. (1) yleisanestesian induktio käyttämällä 1Mg/kg fentanyyliä, sitten propofolia 2mg/kg ja roucronioumia 0,5mg/kg, sitten endotrakeaaliputken (ETT) asettaminen henkitorveen äänitorven kautta, minkä jälkeen aloitetaan mekaaninen ventilaatio hengityksen tilavuudella (Tv) 7 cm/kg, hengitystiheys RR12, PEEP 7 ja molempia TV&RR voidaan muuttaa ylös ja alas säätääksesi EtCo2:ta alueella (30-35) mmHg, sitten roucuronum-annostus 0,2 alkuperäisestä täydestä bolusannoksesta 40 minuutin välein ja Isoflurane 1MAC:n inhalaatioanestesia joka tapauksessa. leikkauksen jälkeinen hypotensio (keskimääräinen valtimoverenpaine (MBP) alle 60 mmHg, hoidetaan käyttämällä efedriinibolusannoksia 6 mg, 300 ml kolloidivoluvenia ja jos verenvuoto ylittää 20 %. vaatimukset. Bradykardia (HR alle 60 b/m) hoidetaan 0,5 mg:n atropiiniboluksella. Desaturaatiota (SaO2< 90 %) hallitaan lisäämällä happiventilaatiofraktiota ja rintakehän molemminpuolisella auskultaatiolla rintakehän hengityksen vinkumista varten ja kohonneella ilmatien paineella bronkospasmin poissulkemiseksi leikkauksen lopussa palautuslääkkeet, jotka annetaan toipumiskriteerien saavuttamisen ja suoritettavan ekstuboinnin jälkeen sujuvassa turvallisessa ja stressittömässä tilanteessa. Kipua tutkimuksen jälkeisenä aikana 1. 24 tuntia toipumisen jälkeen hoidetaan IV petidiinipuserolla 0,5 mg/kg ilman tulehduskipulääkkeitä.
• Leikkauksen jälkeinen hoito: NIBP:n, pulssin, pulssioksimetrian, EKG:n seuranta toipumishuoneessa 6 tunnin ajan leikkauksen alkamisajasta toipumishuoneessa ja sitten potilaan lähettäminen sanaan . Kipu arvioi VAS välillä 0 ja 100 (0 tarkoittaa ei kipua ja 100 on pahin kipu) leikkauksen jälkeen 1, 2, 6 tunnin kuluttua. Leikkauksen jälkeisen 1. 24 petidiinin pelastuskipulääketarpeen kokonaistarve kirjataan. Epiduraaliyhdisteiden opioidien ja paikallispuudutuksen infuusioiden määräykset (hoitoohjeet) Säilytä IV pääsy, älä poista. Tuntikohtainen RR, sedaatiopisteet, VAS, annoksen anto 4 tunnin välein BLP HR, Temp. Priapismi, jos se ilmenee, vaatii välitöntä hoitoa 1. epiduraaliinfuusion lopettamiseksi. (45-vuotiaasta miespotilaasta on raportoitu tapaus, jossa on osoitettu selkeä yhteys jatkuvan rintakehän epiduraalikivun ja priapismin välillä transabdominaalisen nefrektomian jälkeen.) (9)

Soita päivystävälle anestesialääkärille, jos RR<8, VAS>3, sedaatiopisteet ≥3, systolinen verenpaine <100 mmHg, HR <50 B/minuutti Lopeta infuusio, jos RR<8/min tai sedaatiopisteet = 3-4, ja jos priapismia esiintyy. Hoito … naloksonia 0,1 mg IV bolus toista 5 minuutin välein, kunnes RR >10 ja potilas reagoi