Continue epidurale fentanyl-lage dosis bupivacaïne-infusie-analgesie voor kostbare patiënt met één nier.

• Inleiding Open chirurgische nefrectomie wordt in verband gebracht met ernstige postoperatieve pijn die alternatieve sterke nierveiligheid, minimale bijwerkingen en minimale redding vereist. Systemische analgetica, continue epidurale fentanyl-infusie op een geleidelijk afbouwende manier zou hemodynamische stabiliteit met effectieve analgesie produceren bij nefrectomie-chirurgie zonder het gebruik van nefrotoxische analgetica zoals NSAID's. Het onderzoeksvoorstel: continue epidurale fentanyl-infusie in een dosisaflopende taps toelopende manier met de minste analgetische LA-dosis is voldoende intraoperatieve niet-nefrotoxische analgetische modaliteit met goede intraoperatieve hemodynamische stabiliteit en minder postoperatieve complicaties bij patiënten onderworpen aan een nefrectomie-operatie met resterende enkele kostbare nier. Doel van het werk: Intra-operatieve analgetische techniek waarbij polymodale analgesie wordt vermeden die de nefrotoxische NSAID's gebruikt, Een NSAID-vrije operatie ondergaan door een continue IO effectieve en veilige lipofiele opioïde analgesie te gebruiken, vooral bij nefrectomie-operaties die de patiënt achterlaten met een enkele kostbare gezonde nier die heeft om goed doorbloed te zijn en volledig beschermd tegen nefrotoxische medicijnen met snel herstel en minder PO-complicaties. Materiaal & Methoden 50 volwassen patiënten, ASA I-III van beide geslachten werden willekeurig toegewezen aan twee groepen van elk 25 patiënten Controlegroep (Groep f): gebruik van een epidurale kathetertechniek met epidurale katheterset en gericht op L1-2 inbrengniveau tot bedekken tot sensorisch niveau T6, epidurale injectie van 15 ml totaal volume van 0,0625% bupivacaïne met 1 µ/kg/uur fentanyl gedurende het 1e uur, daarna 10 ml 0,0625% bupivacaïne met 1 µ/kg/uur fentanyl gedurende de volgende 5 uur daarna stoppen met epidurale infusie. Studiegroep -Less Epidural Fentanyl group- (Groep Lf): gebruikmakend van een epidurale kathetertechniek met epidurale katheterset, en op L1-2 inbrengniveau gericht om het sensorische niveau T6 te bedekken, epidurale injectie van 15 ml totaal volume van 0,0625% bupivacaïne met 1 µ/kg/uur fentanyl gedurende het eerste uur, daarna 10 ml 0,0625% bupivacaïne met 0,5 µ/kg/uur Fentanylchirurgie, daarna 3e uur 0,0625% bupivacaïne met 0,25 µ/kg/uur Fentanyl ga door met hetzelfde infusievolume en dezelfde dosis voor de volgende 3 uur Preoperatieve voorbereiding: Na onderzoek van de patiënt en overleg over eventuele comorbiditeiten & uitleg van de anesthesieprocedures zal de toestemming worden verkregen, daarna verduidelijking van VAS. Vervolgens 20 gage IV-katheter & voorladen met 500 ml Nacl0,9% oplossing gedurende 30 minuten vóór de anesthesie.

Met de patiënt in zittende positie na huiddesinfectie en een 18-gauge epidurale katheter werd geplaatst in de epidurale ruimte op T8-T9 of T9-T10 tussenruimte in beide groepen patiënten op T10-T11 of T11-T12 niveau, onder lokale anesthesie, door een anesthesioloog die niet betrokken was bij het onderzoek met behulp van verlies-van-resistentie-techniek [9]. De onderzoeksoplossingen werden voorbereid door een anesthesioloog die niet betrokken was bij de daaropvolgende patiëntenzorg of beoordeling. Gebruik een epidurale katheterset om het sensorische niveau T6 te bedekken, geneesmiddelconcentratie 200 µ fentanyl (4 ml)+ (5 ml) Bupivacaïne 0,5% en voeg vervolgens 31 ml steriele zoutoplossing toe om een ​​totaal volume van 40 ml te krijgen met een concentratie van 0,0625 met 5 µ fentanyl /ml van de cocktailoplossing. Vervolgens wordt voor elke patiënt berekend hoeveel infusie zal worden gebaseerd op bijvoorbeeld het lichaamsgewicht (voor een patiënt met een lichaamsgewicht van 70 kg, 1 µ/kg/uur infusie is het volume 14 ml/uur, 0,5 µ/kg/uur = 7 ml /uur,0,25 µ/kg/uur =3,5 ml/uur)

• Controlegroep (Groep f): Epidurale injectie van een bolus van 15 ml totaal volume van 0,0625% bupivacaïne met 1 µ/kg fentanyl initiële bolus, daarna vanaf het 1e uur continue epidurale infusie van 0,0625% bupivacaïne met µ/kg/u gefixeerd fentanyl voor de volgende 5 uur tijdens operatie en in de verkoeverkamer na herstel van algehele anesthesie stop dan met epidurale infusie.
• Studiegroep -Minder epidurale fentanylgroep- (groep Lf): epidurale injectie van een bolus van 15 ml totaal volume van 0,0625% bupivacaïne met 1 µg/kg fentanyl initiële bolus, daarna continue IV-infusie van 0,0625% bupivacaïne met 1 µg/kg/uur Fentanyl gedurende het 1e uur, daarna continu epiduraal infuus van 0,0625% bupivacaïne met 0,5 µg/kg/uur fentanyl gedurende het 2e uur, vervolgens 0,0625% bupivacaïne met 0,25 µg/kg/uur fentanyl gedurende het 3e uur, ga vervolgens door met hetzelfde infusievolume en dosis (0,0625% bupivacaïne met 0,25 µ/kg/u fentanyl) gedurende de volgende 3 uur tijdens de operatie en in de verkoeverkamer na herstel van de algehele anesthesie, stop dan met epidurale infusie.
• Intra-operatieve behandeling: Na bevestiging van basisbewaking NIBP-manchet, pulsoximetersonde, ECG en EtCo2, preoxygenatie 5l O2-masker, gedurende 5 minuten met de patiënt in zittende positie met gebogen nek en bovenrug. Bereid de beoogde thoracale segment(en) breed voor en drapeer ze met behulp van een steriele techniek. Infiltreer de huid en het onderhuidse weefsel met een lokaal anestheticum, ongeveer 1 cm lateraal van het inferieure aspect van de gerichte processus spinosus, met een 1,5-inch 25-gauge naald. Maak met de infiltratienaald contact met de ipsilaterale lamina of processus transversus en verdoof indien mogelijk het periosteum. Voer lokale infiltratie van onderhuidse weefsels uit in zowel mediale als cephalad-richtingen om adequate anesthesie van weefsels te bereiken op het beoogde pad van de Tuohy-naald en epidurale katheter. Breng de epidurale naald in met de afgeschuinde cephalad loodrecht op de verdoofde huid en ga verder totdat de ipsilaterale lamina of transversale processus in contact komt. Als er geen contact wordt gemaakt met de lamina, moet ervoor worden gezorgd dat de naald niet lateraal wordt opgevoerd, waardoor de naald in de paravertebrale ruimte terechtkomt. De diepte van de naald tot aan de lamina wordt dan genoteerd, en de naald wordt teruggetrokken naar de huid en weer iets mediaal naar voren geschoven; deze stap wordt herhaald totdat de naald bot raakt op een iets meer oppervlakkige (ongeveer 2-5 mm) diepte dan de oorspronkelijke diepte bij de laterale lamina. Dit suggereert dat de punt van de epidurale naald zich in het midden bevindt op de kruising van de lamina en de processus spinosus (niet getoond). De naald wordt teruggetrokken en voortbewogen met dezelfde mediale hoek maar in kleine stapjes naar boven tot dezelfde diepte. Er wordt contact gemaakt met bot of ligamentum flavum. Als bot wordt gecontacteerd, wordt de naald naar het hoofd geleid en naar voren geschoven. Als er geen contact meer is met het bot en de diepte de eerder vermelde diepte overschrijdt, wordt de epidurale naaldstilette verwijderd. De Luer Lock-spuit met verlies van weerstand is bevestigd aan de naald voor weerstandsverlies. Zodra het verlies van weerstand is bereikt, stabiliseert u de epiduraalnaald en voert u de katheter in. Zet de katheter vast met behulp van een steriel vergrendelingsapparaat en hechtende verbanden. (1) inductie van algemene anesthesie met 1 mg/kg fentanyl, vervolgens propofol 2 mg/kg en roucronioum 0,5 mg/kg, vervolgens endotracheale tube (ETT) inbrengen in de luchtpijp via opening van de glottis en vervolgens beginnen met mechanische ventilatie met teugvolume (Tv) 7 cm/kg, ademhalingsfrequentie RR12, PEEP 7 en zowel TV&RR kunnen omhoog en omlaag worden gewijzigd om EtCo2 aan te passen in het bereik (30-35) mmHg, vervolgens roucuronum-dosering van 0,2 van de oorspronkelijke volledige bolusdosis elke 40 minuten en inhalatie-anesthesie van Isofluraan 1MAC elk incident van postoperatieve, Hypotensie (gemiddelde arteriële bloeddruk (MBP) van minder dan 60 mmHg, zal worden behandeld door gebruik te maken van efedrine bolusdoses van 6 mg, 300 ml colloïd voluven en in geval van ernstige bloedingen> 20% Bloedvolumeverlies bloed- en plasmatransfusie volgens patiënten vereisten. Bradycardie (HR minder dan 60 b/m.) wordt behandeld met een atropinebolus van 0,5 mg. Desaturatie (SaO2 < 90%) zal worden beheerst door verhoging van de zuurstofventilatiefractie en bilaterale thoraxauscultatie voor piepende ademhaling op de borst en verhoogde luchtwegdruk om bronchospasmen aan het einde van de operatie uit te sluiten. in een vlotte veilige niet stressvolle situatie. Pijn tijdens de postoperatieve periode van het onderzoek, de eerste 24 uur na herstel, wordt behandeld met een intraveneuze pethidineblouse van 0,5 mg/kg zonder gebruik van NSAID's.
• Postoperatief beheer: monitoring van NIBP, pulsatie, pulsoximetrie, ECG in de verkoeverkamer om 6 uur vanaf de starttijd van de operatie in de verkoeverkamer te voltooien en vervolgens de patiënt naar het woord te sturen. Pijn wordt beoordeeld door VAS tussen 0 en 100 (0 vertegenwoordigt geen pijn en 100 is de ergste pijn) postoperatief na 1,2, 6 uur. De totale behoefte aan postoperatieve 1e 24 pethidine-rescue-analgetische behoefte zal worden geregistreerd. Doorlopende opdrachten voor epidurale gecombineerde opioïden en lokale anesthesie-infusies (verpleegkundige instructies) Houd IV-toegang, niet verwijderen. RR per uur, sedatiescore, VAS, Dosistoediening 4 uur BLP HR, Temp. Indien priapisme optreedt, is onmiddellijke behandeling vereist om eerst de epidurale infusie te stoppen. (Er is een casus gerapporteerd van een 45-jarige mannelijke patiënt waarbij een duidelijk verband is aangetoond tussen continue thoracale epidurale analgesie en priapisme na transabdominale nefrectomie.) (9)

Bel anesthesiedokter op afroep als RR<8, VAS>3, sedatiescore ≥3, systolische bloeddruk <100 mmHg, HR<50 B/minuut Stop de infusie als RR<8/min of sedatiescore=3-4, en als priapisme optreedt. Management … naloxon 0,1 mg IV bolus elke 5 minuten herhalen tot RR >10 en patiënt reageert