Kontinuální epidurální analgezie fentanylu s nízkou dávkou bupivakainu pro vzácného pacienta s jedinou ledvinou.

• Úvod Otevřená chirurgická nefrektomie je spojena se silnou pooperační bolestí vyžadující alternativní silnou, renální bezpečnost, minimální vedlejší účinky a minimální záchranná systémová analgetika, kontinuální epidurální infuze fentanylu s postupným snižováním dávky by poskytla hemodynamickou stabilitu s účinnou analgezií při nefrektomické operaci bez s použitím nefrotoxických analgetik, jako jsou NSAID. Návrh studie: Kontinuální epidurální infuze fentanylu s postupným snižováním dávky s minimální analgetickou dávkou LA je dostatečná intraoperační nefrotoxická analgetická modalita s dobrou intraoperační (IO) Hemodynamickou stabilitou a menšími pooperačními komplikacemi u pacientů podstoupil operaci nefrektomie se zbývající jedinou drahocennou ledvinou. Cíl práce: Intraoperační analgetická technika vyvarující se polymodální analgezii využívající nefrotoxická NSAID, Operace bez NSAID s použitím kontinuální IO účinné a bezpečné lipofilní opioidní analgezie, zejména při nefrektomii, kdy pacient má jedinou drahocennou zdravou ledvinu, která má být dobře prokrvený a zcela chráněn před jakýmikoli nefrotoxickými léky s rychlým zotavením a menšími komplikacemi PO. Materiál a metody 50 dospělých pacientů, ASA I-III obou pohlaví bylo náhodně rozděleno do dvou skupin, každá po 25 pacientech. až po pokrytí senzorické úrovně T6, Epidurální injekce 15 ml celkového objemu 0,0625 % bupivakainu s 1 µ/kg/h fentanylu na 1. hodinu, poté 10 ml 0,0625 % bupivakainu s 1 µ/kg/h fentanylu na dalších 5 hodin, poté zastavit epidurální infuzi. Studijní skupina – Méně epidurální fentanylová skupina (Skupina Lf): s použitím techniky epidurálního katétru se sadou epidurálního katétru a na úrovni zavádění L1-2 směřující až k pokrytí senzorické úrovně T6, Epidurální injekce 15 ml celkového objemu 0,0625 % bupivakain s 1 µ/kg/h fentanylem po dobu 1. hodiny, poté 10 ml 0,0625 % bupivakainu s 0,5 µ/kg/h Operace s fentanylem, poté 3. h 0,0625 % bupivakainu s 0,25 µ/kg/h fentanylem a pokračovat v dávce se stejným objemem infuze další 3 hodiny Předoperační příprava: Po vyšetření pacienta a konzultaci případných komorbidit a vysvětlení anestetických výkonů bude přijat souhlas po objasnění VAS. Poté 20 gage IV katétr a předběžné plnění 500 ml Nacl0,9 % roztok během 30 minut před anestezií.

S pacientem vsedě po dezinfekci kůže a 18gauge epidurálním katétrem byl umístěn do epidurálního prostoru v meziprostoru T8-T9 nebo T9-T10 u obou skupin pacientů na úrovni T10-T11 nebo T11-T12, pod místní anestezii rezidentem v anesteziologii, který není zapojen do studie, využívající techniku ​​ztráty odporu [9]. Řešení studie připravil anesteziolog, který se nepodílel na následné péči o pacienta ani na hodnocení. Pomocí sady epidurálních katétrů k pokrytí senzorické úrovně T6, koncentrace léčiva 200 µ fentanyl (4 ml)+ (5 ml) Bupivakain 0,5 %, poté přidejte 31 ml sterilního fyziologického roztoku, abyste získali celkový objem 40 ml s koncentrací 0,0625 s 5 μ fentanyl/ml koktejlového roztoku. Poté pro každého pacienta spočítá, kolik infuze bude vycházet například z tělesné hmotnosti (pro tělesnou hmotnost pacienta 70 kg, 1 µ/kg/h infuze bude objem 14 ml/h, 0,5 µ/kg/h = 7 ml /h, 0,25 µ/kg/h = 3,5 ml/h)

• Kontrolní skupina (skupina f): Epidurální injekce bolusu 15 ml celkového objemu 0,0625 % bupivakainu s počátečním bolusem 1 µ/kg Fentanylu, poté od 1. hodiny kontinuální epidurální infuze 0,0625 % bupivakainu s µ/Kg/h Fentanylem fixovaným pro dalších 5 hodin během operace a na dospávacím pokoji po zotavení z celkové anestezie poté zastavte epidurální infuzi.
• Studijní skupina – Méně epidurální fentanylová skupina (Skupina Lf): Epidurální injekce bolusu 15 ml celkového objemu 0,0625 % bupivakainu s počátečním bolusem 1 µg/kg Fentanylu, poté kontinuální IV infuze 0,0625 % bupivakainu s 1 µg/kg/h Fentanyl po dobu 1. hodiny, poté kontinuální epidurální infuze 0,0625 % bupivakainu s 0,5 µg/kg/h Fentanyl během 2. hodiny, poté 0,0625 % bupivakainu s 0,25 µg/kg/h Fentanyl po dobu 3. hodiny a poté pokračujte ve stejném objemu infuze dávku (0,0625 % bupivakainu s 0,25 µ/kg/h fentanylu) po dobu dalších 3 hodin během operace a v dospívání po obnovení celkové anestezie, poté epidurální infuzi zastavte.
• Intraoperační management: Po nasazení základní monitorovací manžety NIBP, sondy Puls Oximeter, EKG a EtCo2, Preoxygenační 5l O2 masky po dobu 5 minut s pacientem vsedě s pokrčeným krkem a horní částí zad. Široko připravte a zakryjte cílový hrudní segment (segmenty) pomocí sterilní techniky. Infiltrujte kůži a podkožní tkáně lokálním anestetikem přibližně 1 cm laterálně k inferiorní části cíleného trnového výběžku pomocí 1,5palcové jehly o velikosti 25 G. Infiltrační jehlou se dotkněte ipsilaterální laminy nebo transverzálního výběžku a anestetizujte periost, pokud je to možné. Proveďte lokální infiltraci podkožních tkání v mediálním i hlavovém směru, abyste dosáhli adekvátní anestezie tkání v zamýšlené dráze Tuohyho jehly a epidurálního katétru. Zaveďte epidurální jehlu se zkosenou hlavou kolmo k anestetizované kůži a posuňte ji, dokud se nedotkne ipsilaterální lamina nebo příčný výběžek. Pokud nedojde ke kontaktu s laminou, je třeba dbát na to, aby se jehla neposunula do strany, což by mohlo vést k umístění jehly do paravertebrálního prostoru. Potom se zaznamená hloubka jehly k lamině a jehla se vytáhne zpět na kůži a opět se posune mírně mediálně; tento krok se opakuje, dokud se jehla nedotkne kosti v trochu povrchnější (přibližně 2-5 mm) hloubce, než je původní hloubka laterální laminy. To naznačuje, že hrot epidurální jehly je ve střední čáře na spojení laminy a trnového výběžku (nezobrazeno). Jehla je vytahována a zasouvána pod stejným mediálním úhlem, ale v malých krocích cephalady do stejné hloubky. Kontaktuje se buď kost nebo ligamentum flavum. Pokud dojde ke kontaktu s kostí, jehla je přesměrována do hlavy a vysunuta. Pokud kost již není v kontaktu a hloubka přesahuje dříve zaznamenanou hloubku, jehlový jehlový epidurální jehlou se odstraní. Stříkačka Luer lock se ztrátou odporu je připojena k jehle kvůli ztrátě odporu. Jakmile je dosaženo ztráty odporu, stabilizujte epidurální jehlu a navlékněte katétr. Zajistěte katétr pomocí sterilního zajišťovacího zařízení a přilnavých obvazů. (1) úvod do celkové anestezie pomocí fentanylu v dávce 1 mg/kg, poté propofolu 2 mg/kg a roucronia 0,5 mg/kg, poté zavedení endotracheální kanyly (ETT) do průdušnice otevřením glottis a poté zahájení mechanické ventilace s dechovým objemem (Tv) 7 cm/kg, dechovou frekvenci RR12, PEEP 7 a obě TV&RR lze měnit nahoru a dolů, aby se upravilo EtCo2 v rozsahu (30-35) mmHg, pak dávkování roucuronu 0,2 původní plné bolusové dávky každých 40 minut a inhalační anestezie Isofluranu 1MAC při jakémkoli incidentu pooperační hypotenze (střední arteriální krevní tlak (MBP) nižší než 60 mmHg, bude řešena pomocí bolusových dávek efedrinu 6 mg, 300 ml koloidního roztoku a v případě silného krvácení > 20 % Ztráta objemu krve krevní a plazmová transfuze podle pacientů požadavky. Bradykardie (HR nižší než 60 b/m.) bude zvládnuta bolusem atropinu 0,5 mg. Desaturace (SaO2< 90 %) bude řízena zvýšením podílu kyslíkové ventilace a bilaterální auskultací hrudníku pro sípání na hrudi a zvýšeným tlakem v dýchacích cestách k vyloučení bronchospasmu na konci operace reverzní léky, které mají být podávány po splnění kritérií pro zotavení a je třeba provést extubaci v hladké bezpečné nestresující situaci. Bolest během studie pooperační období 1. 24 hodin po zotavení bude zvládnuta pomocí IV pethidinu 0,5 mg/kg blůzy bez použití NSAID.
• Pooperační management: Monitorování NIBP, pulsu, pulzní oxymetrie, EKG na pooperačním sále do 6 hodin od začátku operace na pooperačním sále a poté odeslání pacienta ke slovu .Bolest bude hodnocena VAS mezi 0 a 100 (0 představuje žádná bolest a 100 je nejhorší bolest) pooperačně za 1,2, 6 hodin. Celkové požadavky na pooperační 1. 24. pethidinovou záchrannou analgetikum budou zaznamenány. Hodinová RR, sedativní skóre, VAS, Podání dávky 4hodiny BLP HR, Temp. Objeví-li se priapismus, vyžaduje okamžitou léčbu, 1. k zastavení epidurální infuze. (Je popsán případ 45letého pacienta, u kterého je prokázán jasný vztah mezi kontinuální hrudní epidurální analgezií a priapismem po transabdominální nefrektomii.) (9)

Zavolejte anesteziologického lékaře, pokud RR<8, VAS>3, sedativní skóre ≥3, systolický TK <100 mmHg, HR <50 B/minutu Zastavte infuzi, pokud RR<8/min nebo skóre sedace=3-4, a pokud dojde k priapismu. Léčba …naloxon 0,1 mg IV bolus opakujte každých 5 minut, dokud RR >10 a pacient nezačne reagovat