Fentanil Epidural Contínuo - Infusão de Bupivacaína em Baixa Dose Analgesia para Pacientes com Rim Único Precioso.

• Introdução A nefrectomia cirúrgica aberta está associada a dor pós-operatória intensa exigindo segurança alternativa forte, renal, efeitos colaterais mínimos e analgésicos sistêmicos de resgate mínimos, a infusão epidural contínua de fentanil em uma redução gradual da dose produziria estabilidade hemodinâmica com analgesia eficaz em cirurgia de nefrectomia sem uso de drogas analgésicas nefrotóxicas, como AINEs. A proposta do estudo: Infusão epidural contínua de fentanil em uma redução gradual da dose com a menor dose de analgésico AL é suficiente modalidade analgésica não nefrotóxica intraoperatória com boa estabilidade hemodinâmica intraoperatória (IO) e menos complicações pós-operatórias em pacientes submetido a cirurgia de nefrectomia com rim precioso único remanescente. Objetivo do trabalho: Técnica analgésica intraoperatória evitando analgesia polimodal que utiliza os AINEs nefrotóxicos, Para ter uma cirurgia livre de AINEs usando uma analgesia opióide lipofílica eficaz e segura IO contínua, especialmente em cirurgia de nefrectomia que deixa o paciente com um único rim saudável precioso que tem ser bem perfundido e totalmente protegido de quaisquer drogas nefrotóxicas com rápida recuperação e menos complicações PO. Material e Métodos 50 pacientes adultos, ASA I-III de ambos os sexos foram alocados aleatoriamente em dois grupos cada um de 25 pacientes Grupo controle (Grupo f): usando uma técnica de cateter peridural com conjunto de cateter peridural e no nível de inserção L1-2 direcionado até cobrir até o nível sensorial T6, Injeção epidural de 15 ml Volume total de 0,0625% de bupivacaína com 1µ/Kg/h Fentanil na 1ª hora, então 10ml de bupivacaína a 0,0625% com 1µ/Kg/h Fentanil nas próximas 5 horas então interromper a infusão peridural. Grupo de estudo - Grupo Menos Epidural Fentanil - (Grupo Lf): usando uma técnica de cateter peridural com conjunto de cateter peridural e no nível de inserção L1-2 direcionado para cobrir até o nível sensorial T6, injeção epidural de 15 ml Volume total de 0,0625% bupivacaína com 1µ/Kg/h Fentanil na 1ª hora depois 10ml de bupivacaína 0,0625% com 0,5µ/Kg/h Fentanil cirurgia então 3ª hora 0,0625%bupivacaína com 0,25µ/Kg/h Fentanil continuar o mesmo volume de infusão e dose para a próximas 3 horas Preparação pré-operatória: Após exame do paciente e consulta sobre quaisquer comorbidades e explicação dos procedimentos anestésicos, o consentimento será obtido após esclarecimento da EVA. Em seguida, cateter IV de 20 gage e pré-carga de 500 ml de Nacl0,9% solução 30 minutos antes da anestesia.

Com o paciente na posição sentada após a desinfecção da pele e um cateter peridural de calibre 18 foi colocado no espaço peridural no interespaço T8-T9 ou T9-T10 em ambos os grupos de pacientes no nível T10-T11 ou T11-T12, sob local anestesia, por um residente de anestesiologia não envolvido no estudo, utilizando a técnica de perda de resistência [9]. As soluções do estudo foram preparadas por um anestesiologista que não esteve envolvido nos cuidados ou avaliações subseqüentes do paciente. Usando um conjunto de cateter peridural, para cobrir até o nível sensorial T6, concentração de droga 200 µ fentanil (4ml)+ (5 ml) Bupivacaína 0,5%, em seguida, adicionar 31 ml de solução salina estéril para ter um volume total de 40 ml com concentração de 0,0625 com 5 µ fentanil /ml da solução de coquetel. Então, para cada paciente, calculará quanta infusão será baseada no peso corporal, por exemplo (para um paciente com peso corporal de 70 kg, infusão de 1 µ/kg/h, o volume será de 14 ml/h, 0,5 µ/kg/h = 7 ml /h,0,25 µ/kg/h =3,5 ml/h)

• Grupo controle (Grupo f): Injeção peridural em bolus de 15 ml Volume total de 0,0625% de bupivacaína com fentanil 1µ/Kg em bolus inicial, a partir da 1ª hora infusão peridural contínua de bupivacaína 0,0625% com µ/Kg/h Fentanil fixado para o nas próximas 5 horas durante a operação e na sala de recuperação após a recuperação da anestesia geral, então pare a infusão peridural.
• Grupo de estudo - Grupo Menos Epidural Fentanil - (Grupo Lf): Injeção peridural em bolus de 15 ml Volume total de 0,0625% de bupivacaína com 1 µg/Kg de fentanil em bolus inicial, depois infusão IV contínua de 0,0625% de bupivacaína com 1 µg/Kg/h Fentanil na 1ª hora, então infusão peridural contínua de 0,0625% de bupivacaína com 0,5 µg/Kg/h de Fentanil durante a 2ª hora, depois 0,0625% de bupivacaína com 0,25 µg/Kg/h de Fentanil na 3ª hora, então continuar o mesmo volume de infusão e dose (0,0625% de bupivacaína com 0,25µ/Kg/h de Fentanil) pelas próximas 3 horas durante a operação e na sala de recuperação após a recuperação da anestesia geral, então pare a infusão peridural.
• Manejo intraoperatório: Após conectar o manguito de monitoramento básico da NIBP, sonda do oxímetro de pulso, ECG e EtCo2, máscara de pré-oxigenação 5l O2, por 5 minutos com o paciente sentado com o pescoço e a parte superior das costas flexionados. Prepare amplamente e cubra o(s) segmento(s) torácico(s)-alvo usando técnica estéril. Infiltre a pele e os tecidos subcutâneos com anestésico local aproximadamente 1 cm lateralmente ao aspecto inferior do processo espinhoso alvo com uma agulha de calibre 25 de 1,5 polegadas. Com a agulha de infiltração, entre em contato com a lâmina ipsilateral ou processo transverso e anestesiar o periósteo, se possível. Realize a infiltração local dos tecidos subcutâneos nas direções medial e cefálica para obter anestesia adequada dos tecidos no trajeto pretendido da agulha Tuohy e do cateter peridural. Introduza a agulha peridural com o bisel direcionado cefálica perpendicularmente à pele anestesiada e avance até que a lâmina ipsilateral ou o processo transverso sejam contatados. Se a lâmina não for tocada, deve-se tomar cuidado para evitar o avanço lateral da agulha, o que colocará a agulha no espaço paravertebral. A profundidade da agulha até a lâmina é então anotada, e a agulha é retirada de volta à pele e avançada novamente ligeiramente medialmente; esta etapa é repetida até que a agulha entre em contato com o osso em uma profundidade ligeiramente mais superficial (aproximadamente 2-5 mm) do que a profundidade original na lâmina lateral. Isso sugere que a ponta da agulha epidural está na linha média na junção da lâmina e do processo espinhoso (não mostrado). A agulha é retirada e avançada com o mesmo ângulo medial, mas em pequenos incrementos cefálicos para a mesma profundidade. O osso ou o ligamento amarelo são contatados. Se houver contato com o osso, a agulha é redirecionada cefálica e avançada. Se o osso não for mais contatado e a profundidade exceder a profundidade observada anteriormente, o estilete da agulha peridural é removido. A seringa de perda de resistência luer lock é conectada à agulha para perda de resistência. Uma vez atingida a perda de resistência, estabilize a agulha epidural e passe o cateter. Prenda o cateter usando um dispositivo de bloqueio estéril e curativos aderentes. (1) indução de anestesia geral usando fentanil 1Mg/kg, em seguida, propofol 2mg/kg e roucronioum 0,5mg/kg, em seguida, inserção do tubo endotraqueal (ETT) na traqueia através da abertura da glote, em seguida, iniciar a ventilação mecânica com volume corrente (Tv) 7cm/kg, frequência respiratória RR12, PEEP 7 e ambos TV&RR podem ser alterados para cima e para baixo para ajustar EtCo2 na faixa (30-35) mmHg, então dosagem de roucuronum de 0,2 da dose original em bolus completo a cada 40 minutos e anestesia inalatória de isoflurano 1MAC qualquer incidente de pós-operatório, Hipotensão (pressão arterial média (PAM) inferior a 60 mmHg, será controlada com doses de bolus de efedrina de 6 mg, 300 ml de volume coloidal e em caso de sangramento intenso > 20% Perda de volume sanguíneo transfusão de sangue e plasma de acordo com os pacientes requisitos. A bradicardia (FC inferior a 60 b/m.) será tratada com bolus de atropina de 0,5 mg. A dessaturação (SaO2 < 90%) será controlada por aumento da fração de ventilação de oxigênio e ausculta torácica bilateral para sibilos no peito e aumento da pressão das vias aéreas para excluir broncoespasmo no final da operação, medicamentos de reversão a serem administrados após atingir os critérios de recuperação e extubação a ser realizada em uma situação tranquila, segura e não estressante. A dor durante o período pós-operatório do estudo nas primeiras 24 horas após a recuperação será controlada com blusa de petidina 0,5 mg/kg IV sem o uso de AINEs.
• Manejo pós-operatório: Monitoramento de NIBP, Puls, oximetria de pulso, ECG na sala de recuperação para completar 6 horas a partir do horário de início da operação na sala de recuperação, em seguida, enviar o paciente para a palavra . A dor será avaliada pela VAS entre 0 e 100 (0 representando sem dor e 100 é a pior dor) no pós-operatório em 1,2, 6 horas. Os requisitos totais do primeiro 24 pós-operatório de analgésicos de resgate com petidina serão registrados. Ordens permanentes para infusões epidurais combinadas de opioides e anestésicos locais (instruções de enfermagem) Mantenha o acesso IV, não remova. RR por hora, pontuação de sedação, VAS, administração de dose BLP HR de 4 horas, Temp. Priapismo se ocorrer requer tratamento imediato primeiro para parar a infusão epidural. (É relatado o caso de um paciente do sexo masculino de 45 anos em que é demonstrada uma clara relação entre analgesia peridural torácica contínua e priapismo após nefrectomia transabdominal.) (9)

Chame o médico anestesista de plantão se, FR <8, VAS>3, pontuação de sedação ≥3, PA sistólica <100 mmHg, FC <50 B/min Interrompa a infusão se FR <8/min ou pontuação de sedação = 3-4, e se ocorrer priapismo. Conduta …naloxona 0,1 mg IV em bolus repetir a cada 5 minutos até FR >10 e o paciente tornar-se responsivo