Fentanilo epidural continuo: analgesia de infusión de bupivacaína en dosis bajas para pacientes preciosos con riñón único.

• Introducción La nefrectomía quirúrgica abierta se asocia con un dolor postoperatorio intenso que exige analgésicos sistémicos alternativos fuertes, seguros para los riñones, mínimos efectos secundarios y mínimos de rescate. utilizando fármacos analgésicos nefrotóxicos como los AINE. La propuesta del estudio: infusión epidural continua de fentanilo en una dosis reducida de manera gradual con la menor dosis analgésica de LA es suficiente modalidad analgésica intraoperatoria no nefrotóxica con buena estabilidad hemodinámica intraoperatoria (IO) y menos complicaciones posoperatorias en pacientes sometido a cirugía de nefrectomía con el único riñón precioso restante. Objetivo del trabajo: Técnica analgésica intraoperatoria que evita la analgesia polimodal que utiliza los AINE nefrotóxicos. Tener una cirugía libre de AINE mediante el uso de una analgesia opioide lipofílica eficaz y segura de IO continua, especialmente en la cirugía de nefrectomía que deja al paciente con un único riñón sano precioso que tiene estar bien perfundido y totalmente protegido de cualquier fármaco nefrotóxico con rápida recuperación y menos complicaciones de la PO. Material y métodos 50 pacientes adultos, ASA I-III de ambos sexos fueron asignados aleatoriamente en dos grupos de 25 pacientes cada uno Grupo de control (Grupo f): utilizando una técnica de catéter epidural con juego de catéter epidural y en el nivel de inserción L1-2 dirigido hasta cubrir hasta el nivel sensorial T6, inyección epidural de 15 ml de volumen total de bupivacaína al 0,0625 % con 1 µ/Kg/h de fentanilo durante la primera hora, luego 10 ml de bupivacaína al 0,0625 % con 1 µ/kg/h de fentanilo durante las próximas 5 horas y luego detener la infusión epidural. Grupo de estudio -Grupo sin fentanilo epidural- (Grupo Lf): utilizando una técnica de catéter epidural con juego de catéter epidural, y en el nivel de inserción L1-2 dirigido hacia arriba para cubrir hasta el nivel sensorial T6, inyección epidural de 15 ml Volumen total de 0.0625% bupivacaína con 1µ/Kg/h de Fentanyl durante la 1ª hora luego 10ml de bupivacaína al 0,0625% con 0,5µ/Kg/h de Fentanyl cirugía luego 3ª h bupivacaína al 0,0625% con 0,25µ/Kg/h de Fentanyl continuar con el mismo volumen de infusión y dosis para la próximas 3 horas Preparación preoperatoria: Después del examen del paciente y la consulta sobre cualquier comorbilidad y explicación de los procedimientos anestésicos, se tomará el consentimiento después de la aclaración de la EVA. Luego, catéter IV de calibre 20 y precarga con 500 ml Nacl0.9% solución durante 30 minutos antes de la anestesia.

Con el paciente en posición sentada después de la desinfección de la piel y se colocó un catéter epidural de calibre 18 en el espacio epidural en el espacio intermedio T8-T9 o T9-T10 en ambos grupos de pacientes en el nivel T10-T11 o T11-T12, bajo control local. anestesia, por un residente de anestesiología no involucrado en el estudio utilizando la técnica de pérdida de resistencia [9]. Las soluciones del estudio fueron preparadas por un anestesiólogo que no participó en la evaluación o atención posterior del paciente. Usando un juego de catéter epidural, para cubrir hasta el nivel sensorial T6, concentración de fármaco 200 µ fentanilo (4 ml) + (5 ml) bupivacaína al 0,5 %, luego agregue 31 ml de solución salina estéril para tener un volumen total de 40 ml con una concentración de 0,0625 con 5 µ fentanilo/ml de la solución cóctel. Luego, para cada paciente se calculará la cantidad de infusión basada en el peso corporal, por ejemplo (para un paciente con un peso corporal de 70 kg, 1 µ/Kg/h de infusión, el volumen será de 14 ml/h, 0,5 µ/Kg/h = 7 ml /h, 0,25 µ/kg/h = 3,5 ml/h)

• Grupo control (Grupo f): Inyección epidural de bolo de 15 ml Volumen total de bupivacaína al 0,0625% con 1µ/Kg de Fentanilo bolo inicial, luego a partir de la 1ª hora infusión epidural continua de bupivacaína al 0,0625% con µ/Kg/h de Fentanilo fijado para el próximas 5 horas durante la operación y en la sala de recuperación después de la recuperación de la anestesia general, luego detenga la infusión epidural.
• Grupo de estudio -Grupo sin Fentanilo Epidural- (Grupo Lf): Inyección epidural de bolo de 15 ml Volumen total de bupivacaína al 0,0625% con 1 µg/Kg de Fentanilo en bolo inicial, luego infusión IV continua de bupivacaína al 0,0625% con 1 µg/Kg/h Fentanilo durante la primera hora, luego infusión epidural continua de bupivacaína al 0,0625% con 0,5 µg/Kg/h de Fentanilo durante la segunda hora, luego bupivacaína al 0,0625% con 0,25 µg/Kg/h de Fentanilo durante la tercera hora, luego continuar con el mismo volumen de infusión y (bupivacaína al 0,0625 % con fentanilo a 0,25 µ/Kg/h) durante las siguientes 3 horas durante la operación y en la sala de recuperación después de la recuperación de la anestesia general y luego detener la infusión epidural.
• Manejo intraoperatorio: Después de colocar manguito de PANI de monitoreo básico, sonda de Puls Oxímetro, ECG y máscara de EtCo2, Preoxigenación 5l O2, durante 5 minutos con el paciente en posición sentada con el cuello y la parte superior de la espalda flexionados. Prepare ampliamente y cubra los segmentos torácicos objetivo utilizando una técnica estéril. Infiltre la piel y los tejidos subcutáneos con anestesia local aproximadamente 1 cm lateral a la cara inferior de la apófisis espinosa objetivo con una aguja de calibre 25 de 1,5 pulgadas. Con la aguja de infiltración, póngase en contacto con la lámina ipsilateral o el proceso transversal y, si es posible, anestesie el periostio. Realice una infiltración local de los tejidos subcutáneos en las direcciones medial y cefálica para lograr una anestesia adecuada de los tejidos en la ruta prevista de la aguja Tuohy y el catéter epidural. Introducir la aguja epidural con el bisel en dirección cefálica, perpendicular a la piel anestesiada y avanzar hasta contactar con la lámina ipsolateral o apófisis transversa. Si no se hace contacto con la lámina, se debe tener cuidado para evitar el avance lateral de la aguja, lo que colocaría la aguja en el espacio paravertebral. Luego se anota la profundidad de la aguja hasta la lámina, y la aguja se retira de nuevo a la piel y se avanza de nuevo ligeramente medialmente; este paso se repite hasta que la aguja entre en contacto con el hueso a una profundidad ligeramente más superficial (aproximadamente 2-5 mm) que la profundidad original en la lámina lateral. Esto sugiere que la punta de la aguja epidural está en la línea media en la unión de la lámina y la apófisis espinosa (no se muestra). La aguja se retira y avanza con el mismo ángulo medial pero en pequeños incrementos cefálicos a la misma profundidad. Se contacta con el hueso o con el ligamento amarillo. Si se hace contacto con el hueso, la aguja se redirige cefálicamente y se avanza. Si ya no se hace contacto con el hueso y la profundidad excede la profundidad anotada anteriormente, se retira el estilete de la aguja epidural. La jeringa luer lock para pérdida de resistencia se conecta a la aguja para pérdida de resistencia. Una vez que se logra la pérdida de resistencia, estabilice la aguja epidural y enhebre el catéter. Asegure el catéter con un dispositivo de bloqueo estéril y apósitos adherentes. (1) inducción de anestesia general usando 1 mg/kg de fentanilo, luego propofol 2 mg/kg y roucronioum 0,5 mg/kg, luego inserción de tubo endotraqueal (ETT) en la tráquea a través de la apertura de la glotis y luego inicio de ventilación mecánica con volumen tidal (Tv) de 7 cm/kg, frecuencia respiratoria RR12, PEEP 7 y TV y RR se pueden cambiar hacia arriba y hacia abajo para ajustar EtCo2 en el rango (30-35) mmHg, luego dosificación de roucuronum de 0,2 de la dosis de bolo completa original cada 40 minutos y anestesia inhalatoria de isoflurano 1MAC en cualquier incidente del posoperatorio, la hipotensión (presión arterial media (PAM) inferior a 60 mmHg, se controlará mediante el uso de dosis en bolo de efedrina de 6 mg, volumen coloidal de 300 ml y, en caso de hemorragia grave > 20 %, pérdida de volumen sanguíneo, transfusión de sangre y plasma según los pacientes) requisitos La bradicardia (FC inferior a 60 l/m.) se controlará con bolos de atropina de 0,5 mg. La desaturación (SaO2< 90 %) se controlará mediante el aumento de la fracción de ventilación de oxígeno y la auscultación torácica bilateral para sibilancias en el pecho y aumento de la presión de las vías respiratorias para descartar broncoespasmo al final de la operación. Los medicamentos de reversión se administrarán después de alcanzar los criterios de recuperación y se realizará la extubación. en una situación tranquila, segura y no estresante. El dolor durante el período postoperatorio del estudio las primeras 24 horas después de la recuperación se manejará con una blusa de 0,5 mg/kg de petidina IV sin usar AINE.
• Manejo postoperatorio: Monitoreo de NIBP, Puls, pulsoximetría, ECG en la sala de recuperación para completar 6 horas desde la hora de inicio de la operación en la sala de recuperación y luego enviar al paciente a la palabra. El dolor se evaluará mediante EVA entre 0 y 100 (0 que representa sin dolor y 100 es el peor dolor) postoperatorio a las 1, 2, 6 horas. Se registrarán los requisitos totales de los primeros 24 analgésicos de rescate de petidina postoperatorios. Órdenes permanentes para infusiones de anestésicos locales y opioides combinados epidurales (instrucciones de enfermería) Mantenga el acceso intravenoso, no lo quite. RR por hora, puntuación de sedación, EVA, administración de dosis 4 horas BLP HR, Temp. El priapismo, si ocurre, requiere tratamiento inmediato primero para detener la infusión epidural. (Se presenta el caso de un paciente varón de 45 años en el que se demuestra una clara relación entre la analgesia epidural torácica continua y el priapismo tras nefrectomía transabdominal). (9)

Llamar al médico anestesista de guardia si FR<8, EVA>3, puntuación de sedación ≥3, PA sistólica <100 mmHg, FC<50 B/minuto Detener la infusión si FR<8/min o puntuación de sedación=3-4, y si se produce priapismo. Manejo … 0,1 mg de naloxona en bolo IV repetir cada 5 minutos hasta que FR > 10 y el paciente responda