Непрерывная эпидуральная анестезия фентанилом-бупивакаином в низких дозах для драгоценного пациента с единственной почкой.

• Введение. Открытая хирургическая нефрэктомия связана с сильной послеоперационной болью, требующей альтернативных сильных, почечных средств безопасности, минимальных побочных эффектов и минимального количества системных анальгетиков. с использованием нефротоксичных анальгетиков, таких как НПВП. Предложение исследования: непрерывная эпидуральная инфузия фентанила со ступенчатым снижением дозы с наименьшей обезболивающей дозой МА является достаточным интраоперационным нефротоксическим анальгетическим методом с хорошей интраоперационной (IO) гемодинамической стабильностью и меньшим количеством послеоперационных осложнений у пациентов. выполнена нефрэктомия с сохранением единственной драгоценной почки. Цель работы: интраоперационная техника обезболивания, позволяющая избежать полимодальной анальгезии с использованием нефротоксичных НПВП, провести операцию без НПВП с использованием эффективной и безопасной липофильной опиоидной анальгезии с непрерывным внутрикостным введением, особенно при операции по поводу нефрэктомии, которая оставляет пациента с единственной драгоценной здоровой почкой, которая быть хорошо перфузированным и полностью защищенным от любых нефротоксичных препаратов с быстрым восстановлением и меньшим количеством осложнений ПО. Материалы и методы. 50 взрослых пациентов с ASA I-III обоего пола были случайным образом распределены на две группы по 25 пациентов в каждой. до сенсорного уровня T6, эпидуральная инъекция 15 мл общего объема 0,0625% бупивакаина с 1 мкг/кг/ч фентанила в течение 1-го часа, затем 10 мл 0,0625% бупивакаина с 1 мкг/кг/ч фентанила в течение следующих 5 часов, затем прекратить эпидуральную инфузию. Исследуемая группа - группа без эпидурального фентанила- (группа Lf): с использованием техники эпидурального катетера с набором эпидурального катетера и на уровне введения L1-2, направленного вверх, чтобы закрыть сенсорный уровень T6, эпидуральная инъекция 15 мл общего объема 0,0625% бупивакаин с 1 мкг/кг/ч фентанила в течение 1-го часа, затем 10 мл 0,0625% бупивакаина с 0,5 мкг/кг/ч фентанила Хирургическое вмешательство, затем 3-й час 0,0625% бупивакаина с 0,25 мкг/кг/ч фентанила, продолжают инфузию того же объема и дозы в течение следующие 3 часа Предоперационная подготовка: После осмотра пациента и консультации по поводу любых сопутствующих заболеваний и объяснения анестезиологических процедур согласие будет принято после уточнения ВАШ. Затем внутривенный катетер 20 калибра и предварительная загрузка 500 мл Nacl0,9% раствор более чем за 30 минут до анестезии.

В положении пациента сидя после дезинфекции кожи эпидуральный катетер 18G был помещен в эпидуральное пространство на уровне T8-T9 или T9-T10 в обеих группах пациентов на уровне T10-T11 или T11-T12 под локальным анестезию резидентом-анестезиологом, не участвующим в исследовании, с использованием техники потери сопротивления [9]. Растворы для исследования были приготовлены анестезиологом, который не участвовал в последующем уходе за пациентом или его оценке. Используя набор эпидуральных катетеров, чтобы покрыть сенсорный уровень Т6, препарат в концентрации 200 мкл фентанила (4 мл) + (5 мл) бупивакаина 0,5%, затем добавить 31 мл стерильного физиологического раствора, чтобы получить общий объем 40 мл с концентрацией 0,0625 с 5 мк фентанила/мл раствора коктейля. Затем для каждого пациента будет рассчитано количество инфузии, основанное, например, на массе тела (для пациента с массой тела 70 кг, объем инфузии 1 мкг/кг/ч будет 14 мл/ч, 0,5 мкг/кг/ч = 7 мл). /ч, 0,25 мк/кг/ч = 3,5 мл/ч)

• Контрольная группа (Группа f): Эпидуральная инъекция болюса 15 мл общего объема 0,0625% бупивакаина с 1 мкг/кг фентанила начальный болюс, затем, начиная с 1-го часа, непрерывная эпидуральная инфузия 0,0625% бупивакаина с мкг/кг/ч фентанила, фиксированная для следующие 5 часов во время операции и в послеоперационной палате после выхода из общей анестезии, затем прекратить эпидуральную инфузию.
• Исследуемая группа - группа с менее эпидуральным фентанилом - (группа Lf): эпидуральная инъекция болюса 15 мл общего объема 0,0625% бупивакаина с 1 мкг/кг фентанила начальный болюс, затем непрерывная внутривенная инфузия 0,0625% бупивакаина с 1 мкг/кг/ч Фентанил в течение 1-го часа, затем непрерывная эпидуральная инфузия 0,0625% бупивакаина с 0,5 мкг/кг/ч фентанила в течение 2-го часа, затем 0,0625% бупивакаина с 0,25 мкг/кг/ч фентанила в течение 3-го часа, затем продолжают инфузию в том же объеме и дозы (0,0625% бупивакаина с 0,25 мкг/кг/ч фентанила) в течение следующих 3 часов во время операции и в послеоперационной палате после выхода из общей анестезии, затем прекратите эпидуральную инфузию.
• Интраоперационное ведение: после прикрепления манжеты для базового мониторинга НИАД, датчика пульсоксиметра, ЭКГ и EtCo2, маски для преоксигенации 5 л O2, в течение 5 минут в положении пациента сидя с согнутыми шеей и верхней частью спины. Широко подготовьте и драпируйте целевой сегмент (ы) грудной клетки, используя стерильную технику. Инфильтрируйте кожу и подкожные ткани местным анестетиком примерно на 1 см латеральнее нижней части целевого остистого отростка с помощью 1,5-дюймовой иглы 25-го калибра. Инфильтрационной иглой коснитесь ипсилатеральной пластинки или поперечного отростка и, если возможно, анестезируйте надкостницу. Выполните локальную инфильтрацию подкожных тканей как в медиальном, так и в краниальном направлениях для достижения адекватной анестезии тканей на предполагаемом пути иглы Туохи и эпидурального катетера. Введите эпидуральную иглу со скосом, направленным краниально перпендикулярно анестезированной коже, и продвигайте ее до контакта с ипсилатеральной пластинкой или поперечным отростком. Если контакт с пластинкой отсутствует, можно позаботиться о том, чтобы избежать латерального продвижения иглы, в результате чего игла попадет в паравертебральное пространство. Затем отмечают глубину проникновения иглы до пластинки, иглу выводят обратно на кожу и снова продвигают немного медиально; этот шаг повторяется до тех пор, пока игла не коснется кости на несколько более поверхностной (примерно 2-5 мм) глубине, чем исходная глубина латеральной пластинки. Это говорит о том, что кончик эпидуральной иглы находится по средней линии на стыке пластинки пластинки и остистого отростка (не показано). Игла выводится и продвигается под тем же медиальным углом, но с небольшими приращениями краниально на ту же глубину. Контактируется либо с костью, либо с желтой связкой. При контакте с костью игла перенаправляется краниально и продвигается вперед. Если кость больше не соприкасается и глубина превышает отмеченную ранее глубину, эпидуральный стилет удаляют. Шприц с люэровским датчиком потери сопротивления присоединяется к игле на случай потери сопротивления. После потери сопротивления зафиксируйте эпидуральную иглу и заправьте катетер. Закрепите катетер с помощью стерильного фиксирующего устройства и приклеенных повязок. (1) индукция общей анестезии с использованием 1 мг/кг фентанила, затем пропофола 2 мг/кг и роукрониума 0,5 мг/кг, затем введение эндотрахеальной трубки (ЭТТ) в трахею через отверстие голосовой щели, затем начало искусственной вентиляции легких с дыхательным объемом (Tv) 7 см/кг, частота дыхания RR12, PEEP 7 и оба TV&RR могут быть изменены вверх и вниз, чтобы отрегулировать EtCo2 в диапазоне (30-35) мм рт. послеоперационной гипотонии (среднее артериальное давление (САД) менее 60 мм рт. ст., будет управляться с помощью болюсных доз эфедрина 6 мг, 300 мл коллоидного волювена и в случае сильного кровотечения> 20% потери объема крови переливания крови и плазмы в соответствии с пациентами требования. Брадикардию (ЧСС менее 60 уд/м) можно купировать болюсным введением атропина 0,5 мг. Десатурация (SaO2 < 90%) будет контролироваться увеличением фракции вентиляции кислородом и двусторонней аускультацией грудной клетки для выявления хрипов в грудной клетке и повышения давления в дыхательных путях для исключения бронхоспазма в конце операции. После достижения критериев восстановления и экстубации необходимо ввести реверсивные препараты. в спокойной безопасной не стрессовой ситуации. Боль в течение исследуемого послеоперационного периода в первые 24 часа после выздоровления купируют внутривенным введением петидина 0,5 мг/кг блузки без применения НПВП.
• Послеоперационное ведение: Мониторинг НИАД, Пульса, пульсоксиметрии, ЭКГ в послеоперационной палате в течение 6 часов с момента начала операции в послеоперационной палате, затем отправка пациента к врачу. Боль будет оцениваться по ВАШ от 0 до 100 (0 соответствует боли нет и 100 - самая сильная боль) после операции через 1,2, 6 часов. Будут зарегистрированы общие потребности послеоперационного 1-го 24-го петидинового спасательного анальгетика. Постоянные заказы на эпидуральные комбинированные опиоиды и инфузии местных анестетиков (инструкции по уходу) Сохраняйте внутривенный доступ, не удаляйте. Почасовая ЧСС, оценка седации, ВАШ, введение дозы ЧСС за 4 часа, темп. Приапизм в случае возникновения требует немедленного лечения, во-первых, прекращения эпидуральной инфузии. (Описан случай 45-летнего мужчины, у которого продемонстрирована четкая связь между непрерывной грудной эпидуральной анальгезией и приапизмом после трансабдоминальной нефрэктомии.) (9)

Вызовите дежурного врача-анестезиолога, если ЧД<8, ВАШ>3, оценка седации ≥3, систолическое АД <100 мм рт.ст., ЧСС<50 ударов в минуту. Прекратить инфузию, если ЧД<8/мин или оценка седации=3-4, и при возникновении приапизма. Лечение … налоксон 0,1 мг внутривенно болюсно повторять каждые 5 минут до тех пор, пока ЧД > 10 и пациент не станет реагировать