斜角筋間 vs 鎖骨下-肩甲上神経ブロックの併用

斜角筋間ブロックの主な障害は、連続した片側横隔膜麻痺を伴う同側の横隔神経ブロックのリスクが高いことです。 ICB は、鎖骨下窩の中央で腕神経叢をブロックする別のアプローチ (肋鎖) によって達成することができます。コンピューターで生成された表を 2 つの研究グループのいずれかに割り当てます。 ランダム化シーケンスは、不透明な封印された封筒に隠されます。 封筒は、募集と手術室への入場の直後に治験責任医師によって開封されます。 評価者とデータ収集者のみが、グループの割り当てを知らされません。

術前準備:

術前調査は、患者を評価するために設計されたローカルプロトコルに従って行われます。 これには、全血球数、血糖値、血清尿素およびクレアチニン、肝機能検査、凝固プロファイル、および心電図 (ECG) が含まれます。

患者の術中管理:

導入室に到着後、手術部位とは反対側の上肢に 20G の静脈内カテーテルを留置し、静脈内前投薬 (ミダゾラム 2 mg およびフェンタニル 50 μg) を全患者に投与します。 補助酸素 (2 Lmin-1 の鼻カニューレ)、標準 ASA モニタリング (5 誘導心電図、非侵襲的血圧 (NIBP)、およびパルスオキシメトリー) が手順全体に適用されます。 すべてのブロックは、リアルタイムの超音波ガイダンス (フィリップス クリア vue350、フィリップス ヘルスケア、アンドーバー MA01810、米国) の下で実行されます。

両方のグループの患者は、最初に浅頸神経叢ブロックを受けます。 ブロックは、患者の頭を反対側に向けた仰臥位で行われます。 皮膚が適切に洗浄され、防腐剤で準備されると、高周波リニアアレイトランスデューサー (8-15 メガヘルツ) が、胸鎖乳突筋 (SCM) の後縁の中間点で首の外側に配置されます。 トランスデューサは、SCM の先細りの端 (超音波画像の後縁) が画面の中央になるように配置されます。 次に、ブロック針 (22 ゲージ、50 mm、Stimuplex D®; B Braun、ドイツ) を後面から皮膚と広汎性関節を通して導入し、10 ml の局所麻酔薬 (LA) をこのランドマークのすぐ後ろに置きます。 その後、患者は ISB または ICB-SSB のいずれかを受け取ります。

30 分での感覚運動ブロックの評価の完了後 (以下を参照)、全身麻酔の導入は、静脈内プロポフォール 1.5-2 mgkg-1、フェンタニル 1 ugkg-1、およびアトラクリウム 0.5 mgkg-1 によって達成されます。 全身麻酔は、2 lmin-1 酸素-空気混合物 50:50 中の 1.5 体積% のイソフルランとアトラクリウム 0.1 mgkg-1 によって 30 分ごとに維持されます。 すべての被験者はゆっくりとビーチチェアの位置に置かれ、外科的処置は同じ外科チームによって完了されます.

術中、患者の心拍数または血圧が術前値の 20% を超えた場合、フェンタニル 50 μg ボーラス投与が投与されます。 意図的な低血圧法を使用して、収縮期血圧を 90 ～ 100 mmHg の範囲に、平均血圧を 65 ～ 75 mmHg の範囲に、心拍数を 1 ～ 2 µgkg の速度でニトログリセリンを静脈内注入することにより 60 ～ 70 bpm の範囲に維持します。 1分-1。 過度の望ましくない低血圧 (収縮期血圧が 90 mmHg 未満または平均血圧が 65 mmHg 未満) が認められる場合は、200 ml の酢酸リンゲル液ボーラスを投与して、ニトログリセリンの注入速度を減らしながら血圧を望ましい範囲に戻します。または一時停止してください。 それ以外の場合は、保存血圧測定範囲を確保するために 5 mg のエフェドリンが使用されます。 徐脈 (HR が 50 bpm 未満) は、30 μg 単位で硫酸アトロピンを投与することによって修正されます。

感覚および運動遮断の評価:

• 運動および感覚遮断の程度は、局所麻酔薬投与の30分後に腕神経叢遮断に関与しない麻酔科医によって評価される。 アルコール綿棒を使用して、鎖骨 (鎖骨上神経) を覆う皮膚と三角筋 (腋窩神経) の外側表面で感覚遮断をテストします。 各テリトリーは、コールド テストを使用した 3 段階のスケールに従って評価されます。0 = ブロックなし。 1 = 鎮痛 (患者は冷たさではなく、触覚を感じることができる); 2 = 麻酔 (患者は触れられない)。
• 運動機能は、肩の外転 (腋窩および肩甲骨上神経) および肩の外旋 (肩甲骨上神経) を使用して、3 点スケールに従ってテストされます。0 = ブロックなし。 1 = 麻痺。 2 = 麻痺。 ブロックは、30 分でグローバル複合スコア 6 ポイント (最大 8 ポイントのうち) が達成された場合に完全と見なされます。

超音波を使用した半横隔膜麻痺 (HDP) の評価:

半横隔膜の超音波評価は、盲目の訓練を受けた放射線科医によって評価されます。 低周波 (2 ～ 5 MHz) 曲線アレイ トランスデューサーは、肋間ビューを取得する中腋窩線で前頭面に配置されます。 左側の肋骨 8 から 9 と右側の 7 から 8 の肋骨の高さで、脾臓または肝臓が中央にあり、両側に肋骨の影があります。 深い吸気では、肝臓または脾臓の尾側下降が明るい胸膜線の下降に先行します。 次に、トランスデューサを尾側と頭側の両方の方向に動かして、胸膜線の吸気終末レベルと呼気終末レベルをそれぞれ視覚化し、患者の皮膚に印を付けます。 このプロセスは、選択された局所麻酔技術の前、後、および全身麻酔からの回復後に、患者が同じ位置にいる麻酔後ケアユニット (PACU) で繰り返されます。 最小の変化はブロックがないことを意味しますが、この距離の減少は横隔神経ブロックを表します。

術後評価:

外科的処置の完了後、患者は抜管基準を満たした後に抜管され、2時間の評価のためにPACUに移されます。 PACU では、すべての患者がケトプロフェン 100 mg とアセトアミノフェン 1 グラムを 30 分かけて静脈内注入されます。 術後の痛みは、PACUで1時間、その後4、8、12、および24時間後に0（痛みなし）から10（想像できる最悪の痛み）までの数値スケール（NRS）で評価されます。 患者は、退院基準を満たし、Aldrete スコアが 9 以上に修正された後に病棟に退院しました。 ケトプロフェン 100 mg/12 時間およびアセトアミノフェン 1 グラム/8 時間の 30 分間にわたる静脈内注入は、施設の術後疼痛管理方針の一環として 48 時間継続されます。 鎮痛の最初の要求の時間を記録することによる術後鎮痛持続時間の評価。 麻酔時間（腕神経叢ブロックのための局所麻酔薬注射の終了と鎮痛剤の術後投与との間の時間として定義される）の持続時間が記録される。 NRS > 5 の患者は、4 時間で 20 mg または 24 時間で 40 mg の最大用量で、2 ～ 5 mg のボーラス用量で硫酸モルヒネ IV を受け取ります。 24 時間のモルヒネ消費量の累積量と間隔量が記録されます。