Interscalene 대 결합된 Infraclavicular-suprascapular 신경 블록

interscalene block 주요 장애는 순차적 hemi-diaphragmatic 마비를 동반한 동측 횡격막 신경 차단의 높은 위험입니다. 그러나 어깨 관절경 시술을 받은 환자에 대한 반-횡격막 애정은 없습니다. ICB는 중간 쇄골하와에서 상완 신경총을 차단하는 또 다른 접근법(늑쇄골)으로 달성할 수 있습니다. 선택적 관절경 회전근 개 수리가 예정된 환자는 두 연구 그룹 중 하나로 컴퓨터 생성 테이블. 무작위 순서는 불투명한 봉인된 봉투에 숨겨져 있습니다. 봉투는 모집 및 수술실 입실 직후 연구 조사관이 개봉합니다. 평가자와 데이터 수집자만 그룹 할당에 대해 눈이 멀게 됩니다.

수술 전 준비:

수술 전 조사는 환자를 평가하기 위해 고안된 로컬 프로토콜에 따라 수행됩니다. 여기에는 전체 혈구 수, 혈당 수치, 혈청 요소 및 크레아티닌, 간 기능 검사, 응고 프로파일 및 심전도(ECG)가 포함됩니다.

환자의 수술 중 관리:

유도실 도착 후 수술 부위 반대쪽 상지에 20G 정맥 카테터를 삽입하고 모든 환자에게 정맥 전처치제(midazolam 2mg 및 fentanyl 50μg)를 투여한다. 보충 산소(2Lmin-1의 비강 캐뉼라), 표준 ASA 모니터링(5-리드 ECG, 비침습적 혈압(NIBP) 및 맥박 산소 측정법)이 시술 전반에 걸쳐 적용됩니다. 모든 블록은 실시간 초음파 안내(Philips clear vue350, Philips healthcare, Andover MA01810, USA)에 따라 수행됩니다.

두 그룹의 환자는 처음에 표재성 경추 신경총 차단을 받게 됩니다. 차단은 환자의 머리를 반대쪽으로 돌린 앙와위 자세로 수행됩니다. 피부를 적절하게 세척하고 방부제로 준비한 후 고주파 선형 배열 변환기(8-15 메가헤르츠)를 흉쇄유돌근(sternocleidomastoid muscle, SCM)의 후방 경계 중간점에 있는 목의 측면에 배치합니다. 변환기는 SCM의 끝이 가늘어지는 끝(초음파 이미지의 뒤쪽 경계)이 화면 중앙에 오도록 배치됩니다. 블록 바늘(22-게이지, 50mm, Stimuplex D®; B Braun, 독일)은 후방에서 피부와 편평근을 통해 삽입되고 10ml의 국소 마취제(LA)가 이 랜드마크 바로 뒤에 침착됩니다. 그 후 환자는 ISB 또는 ICB-SSB를 받게 됩니다.

30분(아래 참조)에 감각 운동 차단 평가를 완료한 후 프로포폴 1.5-2 mgkg-1, 펜타닐 1 ugkg-1 및 아트라큐륨 0.5 mgkg-1을 정맥 주사하여 전신 마취를 유도합니다. 전신 마취는 30분마다 2 lmin-1 산소-공기 혼합물 50:50 및 atracurium 0.1 mgkg-1에서 isoflurane 1.5 부피%로 유지됩니다. 모든 피험자들은 천천히 해변의자 자세를 취하게 되며 수술은 같은 수술팀에 의해 완료된다.

수술 중 환자의 심박수나 혈압이 수술 전 값의 20%를 초과하면 50μg의 펜타닐을 일시 투여합니다. 의도적인 저혈압 기술을 사용하여 수축기 혈압을 90-100 mmHg 범위, 평균 혈압을 65-75 mmHg 범위, 심박수를 60-70 bpm 범위로 유지하기 위해 니트로글리세린을 1-2 μgkg- 1분-1. 원치 않는 과도한 저혈압(수축기 혈압 90mmHg 미만 또는 평균 혈압 65mmHg 미만)이 나타날 경우 링거아세테이트액 200ml를 일시 투여하여 니트로글리세린의 주입 속도를 감소시키면서 혈압을 원하는 범위로 회복시킵니다. 또는 일시적으로 중지하십시오. 그렇지 않으면 저장 혈압 판독 범위를 확보하기 위해 5mg 에페드린 증분이 사용됩니다. 서맥(HR 50bpm 미만)은 아트로핀 황산염을 30µg 증량으로 투여하면 교정됩니다.

감각 및 운동 차단 평가:

• 운동 및 감각 차단의 정도는 국소 마취제 투여 후 30분 후에 상완 신경총 차단에 관여하지 않을 마취 전문의에 의해 평가될 것입니다. 알코올 면봉을 사용하여 쇄골 위의 피부(쇄골상 신경)와 삼각근(액와 신경)의 외측 표면에서 감각 차단을 테스트합니다. 각 영역은 콜드 테스트를 사용하여 3점 척도에 따라 등급이 매겨집니다. 0 = 블록 없음; 1 = 무통증(환자는 감기가 아닌 접촉을 느낄 수 있음); 2 = 마취(환자가 만지는 것을 느낄 수 없음).
• 운동 기능은 3점 척도에 따라 어깨 외전(겨드랑이 및 견갑상 신경) 및 외회전(상견갑 신경)을 사용하여 테스트됩니다: 0 = 차단 없음; 1 = 마비; 2 = 마비. 블록은 30분에 전체 종합 점수 6점(최대 8점 중)이 달성되면 완료된 것으로 간주되며,5 주입 후 30분에 완전한 블록 발생률이 기록됩니다.

초음파를 이용한 반횡격막 마비(HDP) 평가:

반-횡경막의 초음파 평가는 훈련된 맹검 방사선 전문의가 평가합니다. 저주파(2 ~ 5MHz) 곡선형 배열 변환기는 늑간 시야를 확보하기 위해 중앙액와선의 관상면에 배치됩니다. 왼쪽 8-9번 갈비뼈와 오른쪽 7-8번 갈비뼈 높이에서 비장 또는 간은 양쪽 갈비뼈 그림자와 함께 중앙에 위치합니다. 깊은 흡기 시 간이나 비장의 꼬리 하강이 밝은 흉막선의 하강에 선행합니다. 그런 다음 트랜스듀서를 꼬리 방향과 머리 방향 모두로 이동하여 각각 흉막선의 흡기말 및 호기말 수준을 시각화한 다음 환자의 피부에 표시합니다. 이 과정은 선택된 부위 마취 기술 전, 후, 그리고 환자가 동일한 위치에 있는 PACU(Post-Anesthetic Care Unit)에서 전신 마취에서 회복된 후 반복됩니다. 최소한의 변화는 차단이 없음을 의미하지만 이 거리의 감소는 횡격막 신경 차단을 나타냅니다.

수술 후 평가:

수술 절차 완료 후, 발관 기준을 충족한 후 발관된 환자는 2시간 평가를 위해 PACU로 이송됩니다. PACU에서 모든 환자는 케토프로펜 100mg과 아세트아미노펜 1g을 30분에 걸쳐 정맥주입합니다. 수술 후 통증은 PACU에서 1시간, 수술 후 4, 8, 12 및 24시간에 0(통증 없음)에서 10(상상할 수 있는 최악의 통증) 범위의 숫자 척도(NRS)로 평가됩니다. 퇴원 기준을 충족하고 수정된 Aldrete 점수 ≥9인 환자가 병동으로 퇴원했습니다. 케토프로펜 100mg/12시간 및 아세트아미노펜 1그램/8시간 정맥 주입으로 30분 이상 기관의 수술 후 통증 조절 정책의 일부로 48시간 동안 계속됩니다. 진통제를 처음 요청한 시간을 기록하여 수술 후 진통제 지속 시간을 평가합니다. 마취 시간(상완 신경총 차단을 위한 국소 마취 주사 종료와 수술 후 진통제 투여 사이의 시간으로 정의됨)의 기간을 기록한다. NRS>5인 환자는 4시간에 20mg 또는 24시간에 40mg의 최대 용량으로 2-5mg 증분의 볼루스 용량으로 모르핀 황산염 IV를 투여받습니다. 24시간 동안 모르핀 소모량의 누적 및 간격을 기록합니다.