Blocs nerveux infraclaviculaires-suprascapulaires interscalènes versus combinés

Le principal obstacle du bloc interscalénique est le risque élevé de bloc phrénique ipsilatéral avec paralysie hémi-diaphragmatique séquentielle. mais n'a pas d'affection hémi-diaphragmatique pour les patients ayant subi une arthroscopie de l'épaule. L'ICB peut être réalisée par une autre approche (costoclaviculaire) qui bloque le plexus brachial au niveau de la fosse sous-claviculaire moyenne. tableau généré par ordinateur dans l'un des deux groupes d'étude. La séquence de randomisation sera dissimulée dans des enveloppes scellées opaques. Les enveloppes seront ouvertes par les investigateurs de l'étude juste après les recrutements et l'admission au bloc opératoire. Seuls les évaluateurs et les collecteurs de données ne seront pas informés des allocations des groupes.

Préparation préopératoire :

Les examens préopératoires seront effectués selon le protocole local conçu pour évaluer les patients. Il comprend une formule sanguine complète, la glycémie, l'urée et la créatinine sériques, des tests de la fonction hépatique, le profil de coagulation et un électrocardiogramme (ECG).

Prise en charge peropératoire des patients :

Après l'arrivée à la salle d'induction, un cathéter intraveineux 20G sera placé dans le membre supérieur opposé au site chirurgical, et une prémédication intraveineuse (midazolam 2 mg et fentanyl 50 µg) sera administrée à tous les patients. L'oxygène supplémentaire (canules nasales à 2 Lmin-1), la surveillance standard de l'ASA (ECG à 5 dérivations, pression artérielle non invasive (NIBP) et oxymétrie de pouls) seront appliqués tout au long de la procédure. Tous les blocs seront réalisés sous guidage échographique en temps réel (Philips clear vue350, Philips healthcare, Andover MA01810, USA).

Les patients des deux groupes recevront initialement un bloc superficiel du plexus cervical. Le bloc sera réalisé en décubitus dorsal avec la tête du patient tournée de l'autre côté. Une fois la peau correctement nettoyée et préparée avec un antiseptique, le transducteur à réseau linéaire haute fréquence (8-15 mégahertz) sera placé sur le côté latéral du cou au milieu du bord postérieur du muscle sternocléidomastoïdien (SCM). Le transducteur est positionné de sorte que l'extrémité effilée (bord postérieur sur l'image échographique) du SCM soit au centre de l'écran. L'aiguille de bloc (calibre 22, 50 mm, Stimuplex D®; B Braun, Allemagne) est ensuite introduite par la face postérieure à travers la peau et le platysma et 10 ml d'anesthésique local (LA) déposé juste derrière ce repère. Ensuite, les patients recevront soit ISB soit ICB-SSB.

Après l'achèvement des évaluations des blocs sensori-moteurs à 30 min (voir ci-dessous), l'induction de l'anesthésie générale sera réalisée par propofol intraveineux 1,5-2 mgkg-1, fentanyl 1 ugkg-1 et atracurium 0,5 mgkg-1. L'anesthésie générale sera maintenue par isoflurane 1,5 % volume dans 2 lmin-1 mélange oxygène-air 50:50 et atracurium 0,1 mgkg-1 toutes les 30 minutes. Tous les sujets seront placés lentement dans la position de la chaise de plage et les interventions chirurgicales seront effectuées par la même équipe chirurgicale.

En peropératoire, si la fréquence cardiaque ou la tension artérielle du patient dépasse 20 % de la valeur préopératoire, un bolus de 50 µg de fentanyl sera administré. Une technique d'hypotension délibérée sera utilisée pour maintenir la pression artérielle systolique à 90-100 mmHg, la pression artérielle moyenne à 65-75 mmHg et la fréquence cardiaque à 60-70 bpm par perfusion intraveineuse de nitroglycérine à un taux de 1-2 µgkg- 1min-1. Si une hypotension excessive indésirable (pression artérielle systolique inférieure à 90 mmHg ou pression artérielle moyenne inférieure à 65 mmHg) est constatée, un bolus de liquide d'acétate de Ringer de 200 ml sera administré pour rétablir la pression artérielle dans la plage souhaitée en réduisant le débit de perfusion de nitroglycérine. ou l'arrêter temporairement. Sinon, des incréments de 5 mg d'éphédrine seront utilisés pour sécuriser la plage de lecture de la tension artérielle. La bradycardie (FC inférieure à 50 bpm) sera corrigée par l'administration de sulfate d'atropine à la dose de 30 µg.

Évaluation du blocage sensoriel et moteur :

• L'étendue du blocage moteur et sensoriel sera évaluée par un anesthésiste qui ne sera pas impliqué dans le bloc du plexus brachial 30 min après l'administration de l'anesthésique local. À l'aide d'un tampon d'alcool, le blocage sensoriel sera testé sur la peau recouvrant la clavicule (nerfs supraclaviculaires) et la surface latérale du deltoïde (nerf axillaire). Chaque territoire sera noté selon une échelle en trois points à l'aide d'un test à froid : 0 = pas de bloc ; 1 = analgésie (le patient peut sentir le toucher, pas le froid) ; 2 = anesthésie (le patient ne sent pas le toucher).
• La fonction motrice sera testée en utilisant l'abduction de l'épaule (nerfs axillaire et suprascapulaire) et la rotation externe de l'épaule (nerf suprascapulaire) selon une échelle à trois points : 0 = pas de blocage ; 1 = parésie ; 2 = paralysie. les blocs seront considérés comme complets si, à 30 min, un score composite global de six points (sur un maximum de huit points) sera atteint,5 l'incidence du bloc complet 30 minutes après l'injection sera recodée.

Évaluation de la paralysie hémi-diaphragmatique (HDP) par échographie :

L'évaluation échographique de l'hémi-diaphragme sera effectuée par un radiologue formé en aveugle. Un transducteur à réseau curviligne basse fréquence (2 à 5 MHz) sera placé dans le plan coronal au niveau de la ligne médio-axillaire pour obtenir une vue intercostale. Au niveau des côtes huit à neuf à gauche et sept à huit à droite, la rate ou le foie sont centrés avec les ombres des côtes de chaque côté. Lors de l'inspiration profonde, la descente caudale du foie ou de la rate précède la descente de la ligne pleurale brillante. Le transducteur sera ensuite déplacé dans les directions caudale et céphalique pour visualiser les niveaux de fin d'inspiration et de fin d'expiration de la ligne pleurale, respectivement, qui seront ensuite marqués sur la peau du patient. Ce processus sera répété avant, après la technique d'anesthésie régionale choisie et après la récupération de l'anesthésie générale en unité de soins post-anesthésiques (USA) avec le patient dans la même position. Un changement minimal signifie qu'il n'y a pas de blocage, mais une réduction de cette distance représente un blocage du nerf phrénique.

Évaluation postopératoire :

Après l'achèvement de la procédure chirurgicale, les patients extubés après avoir rempli les critères d'extubation, puis seront transférés à la PACU pour une évaluation de 2 h. À l'unité de soins intensifs, tous les patients recevront du kétoprofène 100 mg et de l'acétaminophène 1 gramme par perfusion intraveineuse pendant 30 minutes. La douleur postopératoire sera évaluée sur une échelle numérique allant de 0 (pas de douleur) à 10 (pire douleur imaginable) à 1 heure à la salle de réveil puis à 4, 8, 12 et 24 heures après l'opération. Les patients sont sortis dans le service après avoir rempli les critères de sortie et obtenu un score d'Aldrete modifié ≥ 9. le kétoprofène 100 mg/12 h et l'acétaminophène 1 gramme/8 h en perfusion intraveineuse de 30 min seront poursuivis pendant 48 h dans le cadre de la politique de contrôle de la douleur postopératoire de l'établissement. Évaluation de la durée de l'analgésie postopératoire en enregistrant l'heure de la première demande d'analgésie. La durée de l'anesthésie (définie comme le temps entre la fin de l'injection d'anesthésique local pour le bloc du plexus brachial et l'administration postopératoire d'agents antalgiques) sera enregistrée. Les patients avec NRS> 5 recevront du sulfate de morphine IV à une dose bolus de 2 à 5 mg avec une dose maximale de 20 mg à 4 heures ou 40 mg à 24 heures. La quantité cumulée et d'intervalle de consommation de morphine en 24 h sera enregistrée.