Межлестничная блокада в сравнении с комбинированной блокадой подключично-надлопаточного нерва

Основным препятствием межлестничной блокады является высокий риск блокады ипсилатерального диафрагмального нерва с последующим гемидиафрагмальным параличом. Комбинированное использование традиционной паракоракоидной подключичной блокады (ICB) и надлопаточной блокады (SSB) не было эквивалентно стандартному ISB в отношении обезболивающей эффективности. но не имеет гемидиафрагмального поражения у пациентов, подвергшихся артроскопическим процедурам плеча. ICB может быть достигнут с помощью другого доступа (реберно-ключичного), который блокирует плечевое сплетение в средней подключичной ямке. компьютерную таблицу в одну из двух учебных групп. Последовательность рандомизации будет скрыта в непрозрачных запечатанных конвертах. Конверты будут вскрыты исследователями сразу после вербовки и поступления в операционную. Только оценщики и сборщики данных не будут осведомлены о распределении по группам.

Предоперационная подготовка:

Предоперационные исследования будут проводиться в соответствии с местным протоколом, разработанным для оценки состояния пациентов. Он включает общий анализ крови, уровень сахара в крови, уровень мочевины и креатинина в сыворотке, функциональные пробы печени, коагуляционный профиль и электрокардиограмму (ЭКГ).

Интраоперационное ведение пациентов:

После прибытия в комнату для индукции внутривенный катетер 20G будет помещен в верхнюю конечность напротив места операции, и всем пациентам будет введена внутривенная премедикация (мидазолам 2 мг и фентанил 50 мкг). На протяжении всей процедуры будет применяться дополнительный кислород (назальные канюли при 2 лмин-1), стандартный мониторинг ASA (ЭКГ в 5 отведениях, неинвазивное артериальное давление (НИАД) и пульсоксиметрия). Все блоки будут выполняться под ультразвуковым контролем в режиме реального времени (Philips clear vue350, Philips Health, Andover MA01810, США).

Пациентам в обеих группах первоначально будет проведена блокада поверхностного шейного сплетения. Блокада выполняется в положении лежа на спине с повернутой головой пациента в другую сторону. После того, как кожа будет должным образом очищена и обработана антисептиком, высокочастотный датчик с линейной матрицей (8-15 мегагерц) будет помещен над боковой стороной шеи в середине задней границы грудино-ключично-сосцевидной мышцы (СКМ). Датчик располагают таким образом, чтобы сужающийся конец (задняя граница на ультразвуковом изображении) SCM находился в центре экрана. Блок-игла (22-го калибра, 50 мм, Stimuplex D®; B Braun, Германия) затем вводится сзади через кожу и платизму, и сразу за этим ориентиром вводится 10 мл местного анестетика (МА). После этого пациенты получат либо ISB, либо ICB-SSB.

После завершения оценки сенсомоторных блоков через 30 мин (см. ниже) индукция общей анестезии будет достигнута внутривенным введением пропофола 1,5–2 мг/кг, фентанила 1 мкг/кг и атракурия 0,5 мг/кг. Общая анестезия будет поддерживаться изофлураном 1,5 объемных % в 2 лмин-1 кислородно-воздушной смеси 50:50 и атракурием 0,1 мг/кг каждые 30 минут. Все субъекты будут медленно помещены в положение шезлонга, и хирургические процедуры будут выполнены одной и той же хирургической бригадой.

Во время операции, если частота сердечных сокращений или артериальное давление пациента превышают 20% от предоперационного значения, вводится болюсная доза 50 мкг фентанила. Метод преднамеренной гипотензии будет использоваться для поддержания систолического артериального давления в диапазоне 90-100 мм рт. 1мин-1. Если будет отмечена чрезмерная нежелательная гипотензия (систолическое артериальное давление менее 90 мм рт. ст. или среднее артериальное давление менее 65 мм рт. ст.), будет введено 200 мл жидкости Рингера ацетата болюсно для восстановления артериального давления до желаемого диапазона с уменьшением скорости инфузии нитроглицерина. или временно остановить его. В противном случае для обеспечения сохранения диапазона показаний артериального давления будут использоваться приращения 5 мг эфедрина. Брадикардию (ЧСС менее 50 ударов в минуту) можно скорректировать введением атропина сульфата с шагом 30 мкг.

Оценка сенсорной и моторной блокады:

• Степень моторной и сенсорной блокады будет оцениваться анестезиологом, который не будет участвовать в блокаде плечевого сплетения через 30 минут после введения местных анестетиков. С помощью тампона со спиртом сенсорную блокаду проверяют на коже над ключицей (надключичные нервы) и на боковой поверхности дельтовидной мышцы (подмышечный нерв). Каждая территория будет оцениваться по трехбалльной шкале с использованием холодового теста: 0 = нет блока; 1 = обезболивание (пациент может чувствовать прикосновение, а не холод); 2 = анестезия (пациент не чувствует прикосновения).
• Двигательную функцию будут проверять с помощью отведения плеча (подмышечный и надлопаточный нервы) и наружной ротации плеча (надлопаточный нерв) по трехбалльной шкале: 0 = отсутствие блокады; 1 = парез; 2 = паралич. блокады будут считаться полными, если через 30 минут будет достигнута общая совокупная оценка в шесть баллов (из максимум восьми баллов), 5 случаи полного блока через 30 минут после инъекции будут перекодированы.

Оценка гемидиафрагмального паралича (ГДП) с помощью УЗИ:

Ультразвуковая оценка полудиафрагмы будет проводиться слепым обученным рентгенологом. Низкочастотный (от 2 до 5 МГц) датчик с криволинейной матрицей будет помещен в коронарной плоскости по средней подмышечной линии для получения межреберной проекции. На уровне восьмого-девятого ребра слева и седьмого-восьмого справа селезенка или печень располагаются по центру с тенями ребер с обеих сторон. При глубоком вдохе каудальное опускание печени или селезенки предшествует опусканию яркой плевральной линии. Затем датчик будет перемещаться как в каудальном, так и в краниальном направлениях, чтобы визуализировать уровни конца вдоха и конца выдоха плевральной линии соответственно, которые затем будут отмечены на коже пациента. Этот процесс будет повторяться до, после выбранной методики регионарной анестезии и после выхода из общей анестезии в отделении посленаркозной помощи (PACU) с пациентом в том же положении. Минимальное изменение означает отсутствие блокады, но уменьшение этого расстояния свидетельствует о блокаде диафрагмального нерва.

Послеоперационная оценка:

После завершения хирургической процедуры пациенты экстубированы после выполнения критериев экстубации, а затем будут переведены в PACU для оценки на 2 часа. В PACU все пациенты будут получать 100 мг кетопрофена и 1 грамм ацетаминофена путем внутривенной инфузии в течение 30 минут. Послеоперационная боль будет оцениваться по числовой шкале (NRS) от 0 (отсутствие боли) до 10 (самая сильная вообразимая боль) через 1 час в PACU, а затем через 4, 8, 12 и 24 часа после операции. Пациенты были выписаны в палату после выполнения критериев выписки и модифицированной оценки Aldrete ≥9. кетопрофен 100 мг/12 ч и ацетаминофен 1 г/8 ч путем внутривенной инфузии в течение 30 мин будут продолжены в течение 48 ч в рамках послеоперационной политики учреждения по контролю боли. Оценка продолжительности послеоперационной анальгезии путем регистрации времени первого запроса на обезболивание. Продолжительность анестезии (определяемая как время между окончанием инъекции местного анестетика для блокады плечевого сплетения и послеоперационным введением анальгетиков) будет записываться. Пациенты с NRS> 5 будут получать сульфат морфина внутривенно в болюсной дозе с шагом 2-5 мг с максимальной дозой 20 мг через 4 часа или 40 мг через 24 часа. Будет записано кумулятивное и интервальное количество потребления морфина за 24 часа.