Bloqueios Interescalênicos Versus Combinados do Nervo Infraclavicular-suprascapular

O principal impedimento do bloqueio interescalênico é o alto risco de bloqueio do nervo frênico ipsilateral com paralisia hemidiafragmática sequencial. mas não tem comprometimento hemi-diafragmático para pacientes submetidos a procedimentos artroscópicos do ombro. ICB pode ser obtido por outra abordagem (costoclavicular) que bloqueia o plexo braquial na fossa infraclavicular média. Os pacientes agendados para reparo artroscópico eletivo do manguito rotador serão alocados aleatoriamente por um tabela gerada por computador em um dos dois grupos de estudo. A sequência de randomização será ocultada em envelopes lacrados opacos. Os envelopes serão abertos pelos investigadores do estudo logo após o recrutamento e admissão na sala de operação. Apenas avaliadores e coletores de dados serão cegos para as alocações dos grupos.

Preparo pré-operatório:

As investigações pré-operatórias serão feitas de acordo com o protocolo local elaborado para avaliar os pacientes. Inclui hemograma completo, nível de açúcar no sangue, uréia e creatinina séricas, testes de função hepática, perfil de coagulação e eletrocardiograma (ECG).

Manejo Intraoperatório de Pacientes:

Após a chegada à sala de indução, um cateter intravenoso 20G será colocado no membro superior oposto ao local da cirurgia e pré-medicação intravenosa (midazolam 2 mg e fentanil 50 µg) será administrada a todos os pacientes. Oxigênio suplementar (cânulas nasais a 2 Lmin-1), monitoramento ASA padrão (ECG de 5 derivações, pressão arterial não invasiva (NIBP) e oximetria de pulso) serão aplicados durante todo o procedimento. Todos os bloqueios serão realizados sob orientação de ultrassom em tempo real (Philips clear vue350, Philips Healthcare, Andover MA01810, EUA).

Os pacientes de ambos os grupos receberão inicialmente bloqueio do plexo cervical superficial. O bloqueio será realizado em decúbito dorsal com a cabeça do paciente voltada para o outro lado. Uma vez que a pele esteja adequadamente limpa e preparada com anti-séptico, o transdutor linear de alta frequência (8-15 megahertz) será colocado sobre a face lateral do pescoço no ponto médio da borda posterior do músculo esternocleidomastóideo (SCM). O transdutor é posicionado de forma que a extremidade cônica (borda posterior na imagem de ultrassom) do SCM esteja no centro da tela. A agulha de bloqueio (22 gauge, 50 mm, Stimuplex D®; B Braun, Alemanha) é então introduzida a partir do aspecto posterior através da pele e platisma e 10 ml de anestésico local (AL) são depositados logo atrás deste ponto de referência. Depois disso, os pacientes receberão ISB ou ICB-SSB.

Após a conclusão das avaliações dos bloqueios sensório-motores em 30 min (ver abaixo), a indução da anestesia geral será realizada com propofol 1,5-2 mgkg-1 intravenoso, fentanil 1 ugkg-1 e atracúrio 0,5 mgkg-1. A anestesia geral será mantida com isoflurano 1,5% volume em mistura de oxigênio-ar 2 lmin-1 50:50 e atracúrio 0,1 mgkg-1 a cada 30 minutos. Todos os indivíduos serão colocados na posição de cadeira de praia lentamente, e os procedimentos cirúrgicos serão concluídos pela mesma equipe cirúrgica.

No intraoperatório, se a frequência cardíaca ou a pressão arterial do paciente exceder 20% do valor pré-operatório, uma dose de 50 µg de fentanil em bolus será administrada. A técnica de hipotensão deliberada será usada para manter a pressão arterial sistólica na faixa de 90-100 mmHg, a pressão arterial média na faixa de 65-75 mmHg e a frequência cardíaca na faixa de 60-70 bpm por infusão intravenosa de nitroglicerina a uma taxa de 1-2 µgkg- 1min-1. Se hipotensão indesejada excessiva (pressão arterial sistólica inferior a 90 mmHg ou pressão arterial média inferior a 65 mmHg) for observada, um bolus de acetato de ringer de 200 ml será administrado para recuperar a pressão arterial para a faixa desejada com a redução da taxa de infusão de nitroglicerina ou pará-lo temporariamente. Caso contrário, incrementos de 5 mg de efedrina serão usados ​​para proteger a faixa de leituras de pressão arterial. A bradicardia (FC inferior a 50 bpm) será corrigida pela administração de sulfato de atropina em uma dose de incrementos de 30 µg.

Avaliação do Bloqueio Sensorial e Motor:

• A extensão do bloqueio motor e sensorial será avaliada por um anestesiologista que não estará envolvido no bloqueio do plexo braquial 30 min após a administração do anestésico local. Com uma compressa embebida em álcool, o bloqueio sensitivo será testado na pele sobrejacente à clavícula (nervos supraclaviculares) e na superfície lateral do deltoide (nervo axilar). Cada território será classificado de acordo com uma escala de três pontos usando um teste frio: 0 = nenhum bloco; 1 = analgesia (paciente pode sentir toque, não frio); 2 = anestesia (o paciente não sente o toque).
• A função motora será testada por abdução do ombro (nervos axilar e supraescapular) e rotação externa do ombro (nervo supraescapular) de acordo com uma escala de três pontos: 0 = sem bloqueio; 1 = paresia; 2 = paralisia. os bloqueios serão considerados completos se, aos 30 min, uma pontuação composta global de seis pontos (de um máximo de oito pontos) for alcançada,5 a incidência de bloqueio completo 30 minutos após a injeção será reclassificada.

Avaliação da paralisia hemi-diafragmática (HDP) usando ultra-som:

A avaliação ultrassonográfica do hemidiafragma será avaliada por um radiologista treinado às cegas. Um transdutor de matriz curvilínea de baixa frequência (2 a 5 MHz) será colocado no plano coronal na linha axilar média para obter uma visão intercostal. No nível das costelas oito a nove à esquerda e sete a oito à direita, o baço ou o fígado são centralizados com as sombras das costelas em ambos os lados. Na inspiração profunda, a descida caudal do fígado ou baço precede a descida da linha pleural brilhante. O transdutor será então movido nas direções caudal e cefálica para visualizar os níveis inspiratório final e expiratório final da linha pleural, respectivamente, que serão então marcados na pele do paciente. Este processo será repetido antes, após a técnica anestésica regional escolhida e após a recuperação da anestesia geral na sala de recuperação pós-anestésica (SRPA) com o paciente na mesma posição. Mudança mínima significa ausência de bloqueio, mas uma redução nessa distância representa bloqueio do nervo frênico.

Avaliação pós-operatória:

Após o término do procedimento cirúrgico, os pacientes serão extubados após cumprimento dos critérios de extubação e serão transferidos para a SRPA para avaliação de 2 h. Na SRPA, todos os pacientes receberão cetoprofeno 100 mg e paracetamol 1 grama por infusão intravenosa durante 30 min. A dor pós-operatória será avaliada em uma escala numérica variando (NRS) de 0 (sem dor) a 10 (pior dor imaginável) em 1 hora na SRPA e depois em 4, 8, 12 e 24 horas após a cirurgia. Os pacientes receberam alta para enfermaria após cumprirem os critérios de alta e o escore de Aldrete modificado ≥9. cetoprofeno 100 mg/12 h e paracetamol 1 grama/8 h por infusão intravenosa durante 30 min serão continuados por 48 h como parte da política de controle da dor pós-operatória da instituição. Avaliação da duração da analgesia pós-operatória por meio do registro do horário da primeira solicitação de analgesia. A duração do tempo de anestesia (definido como o tempo entre o final da injeção do anestésico local para bloqueio do plexo braquial e a administração pós-operatória de agentes analgésicos) será registrada. Pacientes com NRS>5 receberão sulfato de morfina IV em uma dose em bolus de incrementos de 2-5 mg com dose máxima de 20 mg em 4 horas ou 40 mg em 24 horas. A quantidade cumulativa e intervalada de consumo de morfina em 24 h será registrada.