Interscalene vs. yhdistetyt infraclavicular-suprascapular hermolohkot

Interscalene-salpauksen pääasiallinen este on ipsilateraalisen frenisen hermon salpaus ja peräkkäinen hemidiafragmaalinen halvaus. Perinteisen parakorakoidisen infraklavikulaarisen salpauksen (ICB) ja suprascapulaarisen salpauksen (SSB) yhdistetty käyttö ei vastannut standardia ISB:tä analgeettisen tehon suhteen. mutta sillä ei ole hemidiafragmaattista kiintymystä potilaisiin, joille on tehty olkapään artroskopia. ICB voidaan saavuttaa toisella lähestymistavalla (kostoklavikulaarinen), joka tukkii brakiaalisen plexuksen keskimmäisessä infraklavikulaarisessa kuoppassa. tietokoneella luotu taulukko yhdeksi kahdesta tutkimusryhmästä. Satunnaistussekvenssi piilotetaan läpinäkymättömiin suljettuihin kirjekuoriin. Tutkijat avaavat kirjekuoret heti rekrytoinnin ja leikkaussaliin pääsyn jälkeen. Vain arvioijat ja tiedonkerääjät ovat sokeita ryhmien jakamisesta.

Preoperatiivinen valmistelu:

Preoperatiiviset tutkimukset tehdään paikallisen protokollan mukaisesti, joka on suunniteltu potilaiden arvioimiseksi. Se sisältää täydellisen verenkuvan, verensokeritason, seerumin urean ja kreatiniinin, maksan toimintakokeet, hyytymisprofiilin ja EKG:n.

Potilaiden intraoperatiivinen hoito:

Induktiohuoneeseen saapumisen jälkeen yläraajaan leikkauskohtaa vastapäätä asetetaan 20 G:n suonensisäinen katetri ja kaikille potilaille annetaan suonensisäistä esilääkitystä (midatsolaamia 2 mg ja fentanyyliä 50 µg). Täydentävää happea (nenäkanyylit 2 lmin-1), tavallista ASA-seurantaa (5-kytkentäinen EKG, noninvasiivinen verenpaine (NIBP) ja pulssioksimetria) käytetään koko toimenpiteen ajan. Kaikki lohkot suoritetaan reaaliaikaisessa ultraääniohjauksessa (Philips clear vue350, Philips healthcare, Andover MA01810, USA).

Molempien ryhmien potilaat saavat aluksi pinnallisen kohdunkaulan punoksen tukoksen. Lohko suoritetaan makuuasennossa potilaan pää käännettynä toiselle puolelle. Kun iho on asianmukaisesti puhdistettu ja valmistettu antiseptisellä aineella, korkeataajuinen lineaarinen ryhmäanturi (8-15 megahertsiä) sijoitetaan kaulan lateraalisen puolen päälle sternocleidomastoid lihas (SCM) takareunan keskipisteeseen. Anturi on sijoitettu siten, että SCM:n suippeneva pää (ultraäänikuvan takareuna) on näytön keskellä. Lohkoneula (22 gauge, 50 mm, Stimuplex D®; B Braun, Saksa) viedään sitten takaosasta ihon ja platysman läpi ja 10 ml paikallispuudutetta (LA) levitetään juuri tämän maamerkin taakse. Tämän jälkeen potilaat saavat joko ISB:n tai ICB-SSB:n.

Sensomotoristen blokkien arvioinnin valmistuttua 30 minuutin kohdalla (katso alla), yleisanestesian induktio saadaan aikaan suonensisäisellä propofolilla 1,5-2 mgkg-1, fentanyylillä 1 ugkg-1 ja atrakuriumilla 0,5 mgkg-1. Yleisanestesia ylläpidetään isofluraanilla 1,5 tilavuus-% 2 lmin-1 happi-ilma-seoksessa 50:50 ja atrakuriumilla 0,1 mgkg-1 30 minuutin välein. Kaikki koehenkilöt asetetaan rantatuoliasentoon hitaasti, ja kirurgiset toimenpiteet suorittaa sama leikkausryhmä.

Leikkauksen aikana, jos potilaan syke tai verenpaine ylitti 20 % preoperatiivisesta arvosta, annetaan fentanyylia 50 µg bolusannoksena. Tarkoituksellista hypotensiotekniikkaa käytetään pitämään systolinen verenpaine välillä 90-100 mmHg, keskimääräinen verenpaine välillä 65-75 mmHg ja syke välillä 60-70 lyöntiä minuutissa suonensisäisellä nitroglyseriini-infuusiolla nopeudella 1-2 µgkg. 1min-1. Jos havaitaan liiallinen ei-toivottu hypotensio (systolinen verenpaine alle 90 mmHg tai keskimääräinen verenpaine alle 65 mmHg), annetaan 200 ml ringer-asetaattinestebolus verenpaineen palauttamiseksi halutulle alueelle ja nitroglyseriinin infuusionopeutta pienennetään. tai lopeta se väliaikaisesti. Muussa tapauksessa käytetään 5 mg:n efedriinin lisäyksiä verenpainelukemien tallentamiseen. Bradykardia (HR alle 50 lyöntiä minuutissa) korjataan antamalla atropiinisulfaattia 30 µg:n annoksella.

Sensorisen ja motorisen estämisen arviointi:

• Motorisen ja sensorisen salpauksen laajuuden arvioi anestesiologi, joka ei ole osallisena brachial plexus blokkissa 30 minuuttia paikallispuudutuksen annon jälkeen. Alkoholipyyhkeellä aistinvarainen salpaus testataan solisluun (supraclavikulaariset hermot) ja hartialihaksen sivupinnan (kainalohermo) päällä olevalla iholla. Jokainen alue arvostellaan kolmen pisteen asteikolla kylmätestillä: 0 = ei lohkoa; 1 = analgesia (potilas voi tuntea kosketuksen, ei kylmää); 2 = anestesia (potilas ei voi tuntea kosketusta).
• Motorinen toiminta testataan käyttämällä olkapään abduktiota (kainalo- ja suprascapulaariset hermot) ja ulkopuolista olkapään kiertoa (suprascapulaarinen hermo) kolmen pisteen asteikolla: 0 = ei tukos; 1 = pareesi; 2 = halvaus. lohkot katsotaan suoritetuiksi, jos 30 minuutin kohdalla saavutetaan kokonaispistemäärä kuusi pistettä (kahdeksasta maksimipisteestä), 5 kokonaisen lohkon esiintyvyys 30 minuuttia ruiskeen jälkeen koodataan uudelleen.

Hemidiafragmaattisen halvauksen (HDP) arviointi ultraäänellä:

Hemi-kalvon ultraääniarvioinnin tekee sokea koulutettu radiologi. Matalataajuinen (2 - 5 MHz) kaareva rivimuunnin sijoitetaan sepelvaltimotasoon keskikainaloviivalle kylkiluiden välisen näkymän saamiseksi. Vasemman kylkiluiden tasolla 8-9 ja oikealla 7-8 perna tai maksa ovat keskitetty kylkiluiden varjot molemmilla puolilla. Syvässä sisäänhengityksessä maksan tai pernan kaudaalinen laskeutuminen edeltää kirkkaan keuhkopussin linjan laskeutumista. Sen jälkeen anturia liikutetaan sekä kaudaali- että päänsuuntaisiin keuhkopussin linjan sisäänhengityksen ja uloshengityksen lopputason visualisoimiseksi, jotka merkitään sitten potilaan iholle. Tämä prosessi toistetaan ennen valittua aluepuudutustekniikkaa, sen jälkeen ja yleisanestesiasta toipumisen jälkeen anestesian jälkeisessä hoitoyksikössä (PACU) potilaan ollessa samassa asennossa. Minimaalinen muutos merkitsee, että ei tukkeudu, mutta tämän etäisyyden pieneneminen edustaa frenisen hermon tukosta.

Leikkauksen jälkeinen arviointi:

Kirurgisen toimenpiteen päätyttyä potilaat ekstuboidaan ekstubaatiokriteerien täyttymisen jälkeen ja siirretään sitten PACU:hun 2 tunnin arvioitavaksi. PACU:ssa kaikki potilaat saavat ketoprofeenia 100 mg ja asetaminofeenia 1 gramman suonensisäisenä infuusiona 30 minuutin aikana. Leikkauksen jälkeinen kipu arvioidaan numeerisella asteikolla (NRS) välillä 0 (ei kipua) 10:een (pahin kuviteltavissa oleva kipu) 1 tunnin kohdalla PACU:ssa ja 4, 8, 12 ja 24 tunnin kuluttua leikkauksesta. Potilaat kotiutettiin osastolle sen jälkeen, kun kotiutuskriteerit täyttyivät ja Aldrete-pisteet olivat ≥9. ketoprofeenia 100 mg/12 h ja asetaminofeenia 1 g/8 h suonensisäisenä infuusiona 30 minuutin aikana jatketaan 48 tunnin ajan osana laitoksen postoperatiivista kivunhallintapolitiikkaa. Leikkauksen jälkeisen analgesian keston arviointi kirjaamalla ensimmäisen analgesian pyynnön aika. Anestesian kesto (määritelty ajalle, joka kuluu brachial plexus blokkoituneen paikallispuudutusruiskeen päättymisen ja analgeettisten aineiden postoperatiivisen annon välillä) kirjataan. Potilaat, joilla on NRS>5, saavat morfiinisulfaattia IV bolusannoksena 2–5 mg:n lisäyksin, maksimiannoksen ollessa 20 mg 4 tunnin kuluttua tai 40 mg 24 tunnin kuluttua. Morfiinin kulutuksen kumulatiivinen ja intervallimäärä 24 tunnin aikana kirjataan.