Blocchi nervosi interscalenici e combinati sottoclavicolare-soprascapolare

L'ostacolo principale del blocco interscalenico è l'alto rischio di blocco del nervo frenico ipsilaterale con paralisi emi-diaframmatica sequenziale. ma non ha affetto emi-diaframmatico per i pazienti sottoposti a procedure artroscopiche della spalla. L'ICB può essere ottenuto mediante un altro approccio (costoclavicolare) che blocca il plesso brachiale nella fossa infraclavicolare media I pazienti in attesa di una riparazione elettiva della cuffia dei rotatori artroscopica saranno assegnati in modo casuale da un tabella generata dal computer in uno dei due gruppi di studio. La sequenza di randomizzazione sarà nascosta in buste sigillate opache. Le buste verranno aperte dai ricercatori dello studio subito dopo il reclutamento e l'ammissione in sala operatoria. Solo i valutatori e i raccoglitori di dati saranno all'oscuro delle assegnazioni dei gruppi.

Preparazione preoperatoria:

Le indagini preoperatorie verranno eseguite secondo il protocollo locale progettato per valutare i pazienti. Include emocromo completo, livello di zucchero nel sangue, urea e creatinina sieriche, test di funzionalità epatica, profilo di coagulazione ed elettrocardiogramma (ECG).

Gestione intraoperatoria dei pazienti:

Dopo l'arrivo nella sala di induzione, verrà posizionato un catetere endovenoso da 20 G nell'arto superiore opposto al sito chirurgico e verrà somministrata premedicazione endovenosa (midazolam 2 mg e fentanyl 50 µg) a tutti i pazienti. Ossigeno supplementare (cannule nasali a 2 Lmin-1), monitoraggio ASA standard (ECG a 5 derivazioni, pressione sanguigna non invasiva (NIBP) e pulsossimetria) verranno applicati durante tutta la procedura. Tutti i blocchi verranno eseguiti sotto guida ecografica in tempo reale (Philips clear vue350, Philips healthcare, Andover MA01810, USA).

I pazienti di entrambi i gruppi riceveranno inizialmente un blocco del plesso cervicale superficiale. Il blocco verrà eseguito in posizione supina con la testa del paziente girata dall'altra parte. Una volta che la pelle è stata adeguatamente pulita e preparata con antisettico, il trasduttore lineare ad alta frequenza (8-15 megahertz) verrà posizionato sul lato laterale del collo nel punto medio del bordo posteriore del muscolo sternocleidomastoideo (SCM). Il trasduttore è posizionato in modo tale che l'estremità rastremata (bordo posteriore sull'immagine ecografica) dell'SCM si trovi al centro dello schermo. L'ago a blocco (22 gauge, 50 mm, Stimuplex D®; B Braun, Germania) viene quindi introdotto dall'aspetto posteriore attraverso la pelle e il platisma e 10 ml di anestetico locale (LA) depositati proprio dietro questo punto di repere. Successivamente i pazienti riceveranno ISB o ICB-SSB.

Dopo il completamento delle valutazioni dei blocchi sensomotori a 30 min (vedi sotto), l'induzione dell'anestesia generale sarà ottenuta mediante somministrazione endovenosa di propofol 1,5-2 mgkg-1, fentanil 1 ugkg-1 e atracurio 0,5 mgkg-1. L'anestesia generale sarà mantenuta con isoflurano 1,5% in volume in 2 lmin-1 di miscela ossigeno-aria 50:50 e atracurio 0,1 mgkg-1 ogni 30 minuti. Tutti i soggetti verranno posti lentamente nella posizione della sedia a sdraio e le procedure chirurgiche saranno completate dalla stessa équipe chirurgica.

Intraoperatoriamente, se la frequenza cardiaca o la pressione arteriosa del paziente superano il 20% del valore preoperatorio, verrà somministrata una dose in bolo di 50 µg di fentanyl. La tecnica dell'ipotensione deliberata verrà utilizzata per mantenere la pressione arteriosa sistolica a un intervallo di 90-100 mmHg, la pressione sanguigna media a un intervallo di 65-75 mmHg e la frequenza cardiaca a un intervallo di 60-70 bpm mediante infusione endovenosa di nitroglicerina a una velocità di 1-2 µgkg- 1min-1. Se si noterà un'eccessiva ipotensione indesiderata (pressione arteriosa sistolica inferiore a 90 mmHg o pressione arteriosa media inferiore a 65 mmHg), verranno somministrati 200 ml di ringer acetato in bolo per riportare la pressione arteriosa all'intervallo desiderato riducendo la velocità di infusione di nitroglicerina o interromperlo temporaneamente. In caso contrario, verranno utilizzati incrementi di 5 mg di efedrina per garantire il salvataggio dell'intervallo di letture della pressione sanguigna. La bradicardia (FC inferiore a 50 bpm) sarà corretta mediante somministrazione di atropina solfato alla dose di 30 µg incrementi.

Valutazione del blocco sensoriale e motorio:

• L'entità del blocco motorio e sensoriale sarà valutata da un anestesista che non sarà coinvolto nel blocco del plesso brachiale 30 minuti dopo la somministrazione di anestetici locali. Utilizzando un tampone imbevuto di alcol, il blocco sensoriale verrà testato sulla pelle sovrastante la clavicola (nervi sopraclavicolari) e la superficie laterale del deltoide (nervo ascellare). Ogni territorio sarà classificato secondo una scala a tre punti utilizzando un test a freddo: 0 = nessun blocco; 1 = analgesia (il paziente può sentire il tatto, non il freddo); 2 = anestesia (il paziente non può sentire il tatto).
• La funzione motoria sarà testata mediante abduzione della spalla (nervo ascellare e soprascapolare) e rotazione esterna della spalla (nervo soprascapolare) secondo una scala a tre punti: 0 = nessun blocco; 1 = paresi; 2 = paralisi. i blocchi saranno considerati completi se, a 30 minuti, sarà raggiunto un punteggio composito globale di sei punti (su un massimo di otto punti),5 verrà ricodificata l'incidenza del blocco completo 30 minuti dopo l'iniezione.

Valutazione della paralisi emi-diaframmatica (HDP) mediante ultrasuoni:

La valutazione ecografica dell'emidiaframma sarà valutata da un radiologo addestrato in cieco. Un trasduttore curvilineo a bassa frequenza (da 2 a 5 MHz) verrà posizionato nel piano coronale sulla linea medioascellare per ottenere una vista intercostale. A livello delle costole da otto a nove a sinistra e da sette a otto a destra, la milza o il fegato sono centrati con le ombre delle costole su entrambi i lati. Durante l'inspirazione profonda, la discesa caudale del fegato o della milza precede la discesa della luminosa linea pleurica. Il trasduttore verrà quindi spostato in entrambe le direzioni caudale e cefalica per visualizzare rispettivamente i livelli di fine inspirazione e fine espirazione della linea pleurica, che verranno poi segnati sulla pelle del paziente. Questo processo verrà ripetuto prima, dopo la tecnica di anestesia regionale scelta e dopo il recupero dall'anestesia generale nell'unità di cura post-anestesia (PACU) con il paziente nella stessa posizione. Un cambiamento minimo significa nessun blocco, ma una riduzione di questa distanza rappresenta un blocco del nervo frenico.

Valutazione postoperatoria:

Dopo il completamento della procedura chirurgica, i pazienti sono stati estubati dopo aver soddisfatto i criteri di estubazione e quindi saranno trasferiti in PACU per la valutazione di 2 ore. Alla PACU tutti i pazienti riceveranno ketoprofene 100 mg e paracetamolo 1 grammo per infusione endovenosa della durata di 30 minuti. Il dolore postoperatorio sarà valutato su una scala numerica che va (NRS) da 0 (nessun dolore) a 10 (peggior dolore immaginabile) a 1 ora al PACU quindi a 4, 8, 12 e 24 ore dopo l'intervento. I pazienti sono stati dimessi in reparto dopo aver soddisfatto i criteri di dimissione e modificato il punteggio Aldrete ≥9. ketoprofene 100 mg/12 ore e paracetamolo 1 grammo/8 ore mediante infusione endovenosa per 30 minuti continueranno per 48 ore come parte della politica di controllo del dolore postoperatorio dell'istituto. Valutazione della durata dell'analgesia postoperatoria registrando il momento della prima richiesta di analgesia. Verrà registrata la durata del tempo di anestesia (definito come il tempo che intercorre tra la fine dell'iniezione di anestetico locale per blocco del plesso brachiale e la somministrazione postoperatoria di agenti analgesici). I pazienti con NRS> 5 riceveranno morfina solfato IV a una dose in bolo di 2-5 mg con incrementi con una dose massima di 20 mg a 4 ore o 40 mg a 24 ore. Verranno registrati la quantità cumulativa e l'intervallo di consumo di morfina nelle 24 ore.