Bloques nerviosos interescalénicos versus combinados infraclavicular-suprascapular

El principal obstáculo del bloqueo interescalénico es el alto riesgo de bloqueo del nervio frénico ipsilateral con parálisis hemidiafragmática secuencial. pero no tiene afectación hemi-diafragmática para pacientes sometidos a procedimientos artroscópicos de hombro. El ICB se puede lograr mediante otro enfoque (costoclavicular) que bloquea el plexo braquial en la fosa infraclavicular media. Los pacientes programados para una reparación artroscópica electiva del manguito rotador serán asignados aleatoriamente por un tabla generada por computadora en uno de dos grupos de estudio. La secuencia de aleatorización se ocultará en sobres cerrados opacos. Los sobres serán abiertos por los investigadores del estudio justo después de los reclutamientos y la admisión al quirófano. Solo los evaluadores y los recolectores de datos estarán cegados a las asignaciones de grupos.

Preparación preoperatoria:

Las investigaciones preoperatorias se realizarán de acuerdo con el protocolo local diseñado para evaluar a los pacientes. Incluye hemograma completo, nivel de azúcar en sangre, urea y creatinina séricas, pruebas de función hepática, perfil de coagulación y electrocardiograma (ECG).

Manejo intraoperatorio de pacientes:

Tras la llegada a la sala de inducción, se colocará un catéter intravenoso de 20G en el miembro superior opuesto al sitio quirúrgico y se administrará premedicación intravenosa (midazolam 2 mg y fentanilo 50 µg) a todos los pacientes. Se aplicará oxígeno suplementario (cánulas nasales a 2 Lmin-1), monitoreo ASA estándar (ECG de 5 derivaciones, presión arterial no invasiva (NIBP) y oximetría de pulso) durante todo el procedimiento. Todos los bloqueos se realizarán bajo guía de ultrasonido en tiempo real (Philips clear vue350, Philips Healthcare, Andover MA01810, EE. UU.).

Los pacientes de ambos grupos recibirán inicialmente bloqueo del plexo cervical superficial. El bloqueo se realizará en decúbito supino con la cabeza del paciente girada hacia el otro lado. Una vez que la piel esté debidamente limpia y preparada con antiséptico, el transductor de matriz lineal de alta frecuencia (8-15 megahercios) se colocará sobre el lado lateral del cuello en el punto medio del borde posterior del músculo esternocleidomastoideo (SCM). El transductor se coloca de manera que el extremo cónico (borde posterior de la imagen de ultrasonido) del SCM esté en el centro de la pantalla. Luego se introduce la aguja de bloqueo (calibre 22, 50 mm, Stimuplex D®; B Braun, Alemania) desde la cara posterior a través de la piel y el platisma y se depositan 10 ml de anestésico local (LA) justo detrás de este punto de referencia. Después de eso, los pacientes recibirán ISB o ICB-SSB.

Luego de completar las evaluaciones de los bloqueos sensoriomotores a los 30 min (ver más abajo), se logrará la inducción de la anestesia general con 1,5-2 mgkg-1 de propofol intravenoso, 1 ugkg-1 de fentanilo y 0,5 mgkg-1 de atracurio. La anestesia general se mantendrá con isoflurano 1,5 % vol. en mezcla oxígeno-aire 2 lmin-1 50:50 y atracurio 0,1 mgkg-1 cada 30 minutos. Todos los sujetos se colocarán lentamente en la posición de silla de playa y el mismo equipo quirúrgico completará los procedimientos quirúrgicos.

Intraoperatoriamente, si la frecuencia cardíaca o la presión arterial del paciente superan el 20 % del valor preoperatorio, se administrará una dosis en bolo de 50 µg de fentanilo. Se utilizará una técnica de hipotensión deliberada para mantener la presión arterial sistólica en un rango de 90-100 mmHg, la presión arterial media en un rango de 65-75 mmHg y la frecuencia cardíaca en un rango de 60-70 lpm mediante infusión intravenosa de nitroglicerina a razón de 1-2 µgkg- 1min-1. Si se nota una hipotensión excesiva no deseada (presión arterial sistólica inferior a 90 mmHg o presión arterial media inferior a 65 mmHg), se administrará un bolo de líquido de 200 ml de Ringer Acetato para recuperar la presión arterial al rango deseado con la reducción de la velocidad de infusión de nitroglicerina. o detenerlo temporalmente. De lo contrario, se utilizarán incrementos de efedrina de 5 mg para asegurar el rango de lecturas de presión arterial. La bradicardia (FC inferior a 50 lpm) se corregirá mediante la administración de sulfato de atropina en incrementos de dosis de 30 µg.

Valoración del Bloqueo Sensorial y Motor:

• La extensión del bloqueo motor y sensorial será evaluada por un anestesiólogo que no estará involucrado en el bloqueo del plexo braquial 30 minutos después de la administración de anestésicos locales. Con un hisopo con alcohol, se probará el bloqueo sensorial en la piel que recubre la clavícula (nervios supraclaviculares) y la superficie lateral del deltoides (nervio axilar). Cada territorio se calificará según una escala de tres puntos mediante una prueba en frío: 0 = sin bloque; 1 = analgesia (el paciente puede sentir el tacto, no el frío); 2 = anestesia (el paciente no puede sentir el tacto).
• La función motora se evaluará utilizando la abducción del hombro (nervios axilar y supraescapular) y la rotación externa del hombro (nervio supraescapular) según una escala de tres puntos: 0 = sin bloqueo; 1 = paresia; 2 = parálisis. los bloqueos se considerarán completos si, a los 30 minutos, se logra una puntuación compuesta global de seis puntos (de un máximo de ocho puntos),5 se registrará la incidencia de bloqueo completo 30 minutos después de la inyección.

Evaluación de la parálisis hemidiafragmática (HDP) mediante Ultrasonido:

La evaluación por ultrasonido del hemidiafragma será evaluada por un radiólogo entrenado ciego. Se colocará un transductor de matriz curvilínea de baja frecuencia (2 a 5 MHz) en el plano coronal en la línea medioaxilar para obtener una vista intercostal. Al nivel de las costillas ocho a nueve a la izquierda y siete a ocho a la derecha, el bazo o el hígado están centrados con las sombras de las costillas a ambos lados. En la inspiración profunda, el descenso caudal del hígado o el bazo precede al descenso de la línea pleural brillante. Luego, el transductor se moverá en dirección caudal y cefálica para visualizar los niveles de inspiración final y expiración final de la línea pleural, respectivamente, que luego se marcarán en la piel del paciente. Este proceso se repetirá antes, después de la técnica anestésica regional elegida y tras la recuperación de la anestesia general en la unidad de cuidados postanestésicos (UCPA) con el paciente en la misma posición. Un cambio mínimo significa que no hay bloqueo, pero una reducción en esta distancia representa un bloqueo del nervio frénico.

Evaluación Postoperatoria:

Después de completar el procedimiento quirúrgico, los pacientes serán extubados después de cumplir con los criterios de extubación y luego serán transferidos a PACU para evaluación de 2 h. En la PACU, todos los pacientes recibirán ketoprofeno 100 mg y acetaminofén 1 gramo por infusión intravenosa durante 30 minutos. El dolor posoperatorio se calificará en una escala numérica que varía (NRS) de 0 (sin dolor) a 10 (el peor dolor imaginable) a la hora en la PACU y luego a las 4, 8, 12 y 24 horas después de la operación. Los pacientes fueron dados de alta a planta tras cumplir criterios de alta y puntuación de Aldrete modificada ≥9. ketoprofeno 100 mg/12 h y paracetamol 1 gramo/8 h por infusión intravenosa durante 30 min se continuarán durante 48 h como parte de la política de control del dolor posoperatorio de la institución. Evaluación de la duración de la analgesia postoperatoria mediante el registro del momento de la primera solicitud de analgesia. Se registrará la duración del tiempo de anestesia (definido como el tiempo entre el final de la inyección de anestésico local para el bloqueo del plexo braquial y la administración posoperatoria de agentes analgésicos). Los pacientes con NRS>5 recibirán sulfato de morfina IV en bolos de incrementos de 2-5 mg con una dosis máxima de 20 mg a las 4 horas o 40 mg a las 24 horas. Se registrará la cantidad acumulada e interválica del consumo de morfina en 24 h.