Interscalene kontra połączone bloki nerwów podobojczykowo-nadłopatkowych

Główną przeszkodą blokady międzykostnej jest wysokie ryzyko blokady nerwu przeponowego po tej samej stronie z sekwencyjnym porażeniem połowiczo-przeponowym. Łączne zastosowanie konwencjonalnej blokady podobojczykowej parakruczej (ICB) i blokady nadłopatkowej (SSB) nie było równoważne ze standardowym ISB pod względem skuteczności przeciwbólowej, ale nie ma dolegliwości półprzeponowych u pacjentów poddanych zabiegom artroskopii barku. ICB można osiągnąć za pomocą innego dostępu (żebrowo-obojczykowego), który blokuje splot ramienny w środkowym dole podobojczykowym. Pacjenci zakwalifikowani do planowej artroskopowej naprawy pierścienia rotatorów zostaną losowo przydzieleni wygenerowanej komputerowo tabeli do jednej z dwóch grup badawczych. Sekwencja randomizacji będzie ukryta w nieprzezroczystych zapieczętowanych kopertach. Koperty zostaną otwarte przez badaczy tuż po zakończeniu rekrutacji i przyjęciu na salę operacyjną. Tylko asesorzy i zbieracze danych będą zaślepieni na przydziały grup.

Przygotowanie przedoperacyjne:

Badania przedoperacyjne zostaną przeprowadzone zgodnie z lokalnym protokołem mającym na celu ocenę pacjentów. Obejmuje pełną morfologię krwi, poziom cukru we krwi, mocznik i kreatyninę w surowicy, testy czynnościowe wątroby, profil krzepnięcia i elektrokardiogram (EKG).

Śródoperacyjne postępowanie z pacjentami:

Po przybyciu na salę indukcji, w kończynie górnej naprzeciw miejsca operowanego zostanie założony cewnik dożylny 20G, a wszystkim pacjentom zostanie podana premedykacja dożylna (midazolam 2 mg i fentanyl 50 µg). Podczas całej procedury będzie stosowane dodatkowe podawanie tlenu (kaniule do nosa przy 2 lmin-1), standardowe monitorowanie ASA (5-odprowadzeniowe EKG, nieinwazyjne ciśnienie krwi (NIBP) i pulsoksymetria). Wszystkie blokady zostaną wykonane pod kontrolą USG w czasie rzeczywistym (Philips clear vue350, Philips Healthcare, Andover MA01810, USA).

Pacjenci w obu grupach otrzymają początkowo powierzchowną blokadę splotu szyjnego. Blok będzie wykonywany w pozycji leżącej z głową pacjenta odwróconą na drugą stronę. Gdy skóra zostanie odpowiednio oczyszczona i przygotowana środkiem antyseptycznym, przetwornik liniowy wysokiej częstotliwości (8-15 megaherców) zostanie umieszczony na bocznej stronie szyi, w punkcie środkowym tylnej granicy mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego (SCM). Przetwornik jest umieszczony w taki sposób, że zwężający się koniec (tylna granica na obrazie ultrasonograficznym) SCM znajduje się na środku ekranu. Igła blokująca (22-gauge, 50 mm, Stimuplex D®; B Braun, Niemcy) jest następnie wprowadzana od tylnej strony przez skórę i platysmę oraz 10 ml środka miejscowo znieczulającego (LA) umieszczanego tuż za tym punktem orientacyjnym. Następnie pacjenci otrzymają ISB lub ICB-SSB.

Po zakończeniu oceny blokad czuciowo-ruchowych po 30 minutach (patrz poniżej), indukcję znieczulenia ogólnego uzyska się przez podanie dożylne propofolu 1,5-2 mgkg-1, fentanylu 1 ugkg-1 i atrakurium 0,5 mgkg-1. Znieczulenie ogólne będzie podtrzymywane izofluranem 1,5% obj. w mieszaninie tlen-powietrze 2 lmin-1 50:50 oraz atrakurium 0,1 mgkg-1 co 30 minut. Wszyscy uczestnicy będą powoli ustawiani na leżakach, a zabiegi chirurgiczne będą przeprowadzane przez ten sam zespół chirurgów.

Śródoperacyjnie, jeśli tętno lub ciśnienie tętnicze pacjenta przekroczy 20% wartości przedoperacyjnej, zostanie podany bolus fentanylu w dawce 50 µg. Celowa technika hipotonii zostanie zastosowana w celu utrzymania skurczowego ciśnienia krwi w zakresie 90-100 mmHg, średniego ciśnienia krwi w zakresie 65-75 mmHg i częstości akcji serca w zakresie 60-70 uderzeń na minutę przez dożylny wlew nitrogliceryny z szybkością 1-2 µgkg- 1 min-1. W przypadku stwierdzenia nadmiernego niepożądanego niedociśnienia (ciśnienie skurczowe poniżej 90 mmHg lub średnie ciśnienie krwi poniżej 65 mmHg) zostanie podany 200 ml płynu Ringer Octan w bolusie w celu przywrócenia ciśnienia krwi do pożądanego zakresu przy zmniejszeniu szybkości wlewu nitrogliceryny lub zatrzymaj go tymczasowo. W przeciwnym razie, przyrosty 5 mg efedryny zostaną użyte, aby zabezpieczyć zakres odczytów ciśnienia krwi. Bradykardia (HR poniżej 50 uderzeń na minutę) zostanie skorygowana przez podanie siarczanu atropiny w dawce co 30 µg.

Ocena blokady czuciowej i motorycznej:

• Stopień blokady ruchowej i czuciowej oceni anestezjolog, który nie będzie wykonywał blokady splotu ramiennego 30 min po podaniu środka miejscowo znieczulającego. Za pomocą wacika nasączonego alkoholem zostanie przetestowana blokada czuciowa na skórze pokrywającej obojczyk (nerwy nadobojczykowe) i boczną powierzchnię mięśnia naramiennego (nerw pachowy). Każde terytorium zostanie ocenione zgodnie z trzypunktową skalą przy użyciu zimnego testu: 0 = brak bloku; 1 = analgezja (pacjent może odczuwać dotyk, a nie zimno); 2 = znieczulenie (pacjent nie czuje dotyku).
• Funkcje motoryczne będą badane za pomocą odwodzenia barku (nerwy pachowe i nadłopatkowe) oraz rotacji zewnętrznej barku (nerw nadłopatkowy) zgodnie z trzypunktową skalą: 0 = brak blokady; 1 = niedowład; 2 = paraliż. bloki zostaną uznane za zakończone, jeśli po 30 minutach uzyska się ogólny wynik złożony wynoszący sześć punktów (z maksymalnie ośmiu punktów),5 częstość występowania całkowitego bloku po 30 minutach od wstrzyknięcia zostanie ponownie zakodowana.

Ocena porażenia połowiczego przepony (HDP) za pomocą ultradźwięków:

Ocena ultrasonograficzna półprzepony zostanie oceniona przez przeszkolonego radiologa z zaślepieniem. Głowica krzywoliniowa o niskiej częstotliwości (od 2 do 5 MHz) zostanie umieszczona w płaszczyźnie czołowej na linii pachowej środkowej w celu uzyskania obrazu międzyżebrowego. Na poziomie żeber od ósmego do dziewiątego po lewej i od siódmego do ósmego po prawej śledziona lub wątroba są wyśrodkowane z cieniami żeber po obu stronach. Przy głębokim wdechu zejście ogonowe wątroby lub śledziony poprzedza zejście jasnej linii opłucnej. Przetwornik zostanie następnie przesunięty zarówno w kierunku ogonowym, jak i dogłowowym, aby zwizualizować odpowiednio poziomy końcowo-wdechowy i końcowo-wydechowy linii opłucnej, które zostaną następnie zaznaczone na skórze pacjenta. Proces ten będzie powtarzany przed, po wybranej technice znieczulenia regionalnego oraz po wybudzeniu ze znieczulenia ogólnego w oddziale opieki po anestezjologii (PACU) z pacjentem w tej samej pozycji. Minimalna zmiana oznacza brak blokady, ale zmniejszenie tej odległości oznacza blokadę nerwu przeponowego.

Ocena pooperacyjna:

Po zakończeniu zabiegu chirurgicznego chorzy ekstubowani po spełnieniu kryteriów ekstubacji, a następnie przekazywani na OZOR na 2-godzinną ocenę. W PACU wszyscy pacjenci otrzymają 100 mg ketoprofenu i 1 gram acetaminofenu we wlewie dożylnym trwającym 30 minut. Ból pooperacyjny zostanie oceniony na skali numerycznej (NRS) od 0 (brak bólu) do 10 (najgorszy wyobrażalny ból) po 1 godzinie w PACU, a następnie po 4, 8, 12 i 24 godzinach po operacji. Pacjenci wypisywani na oddział po spełnieniu kryteriów wypisu i zmodyfikowanej punktacji Aldrete ≥9. ketoprofen 100 mg/12 h i acetaminofen 1 gram/8 h we wlewie dożylnym trwającym 30 minut będą kontynuowane przez 48 godzin w ramach polityki kontroli bólu pooperacyjnego instytucji. Ocena czasu trwania analgezji pooperacyjnej poprzez rejestrację czasu pierwszego żądania analgezji. Rejestrowany będzie czas trwania znieczulenia (określany jako czas między zakończeniem wstrzyknięcia środka znieczulającego miejscowo w przypadku blokady splotu ramiennego a pooperacyjnym podaniem środków przeciwbólowych). Pacjenci z NRS>5 otrzymają siarczan morfiny dożylnie w dawce bolusa, zwiększającej się o 2-5 mg, z maksymalną dawką 20 mg co 4 godziny lub 40 mg co 24 godziny. Rejestrowana będzie skumulowana i interwałowa ilość spożycia morfiny w ciągu 24 godzin.