Interscalene versus gecombineerde infraclaviculaire-suprascapulaire zenuwblokkades

De belangrijkste belemmering van het interscaleenblok is het hoge risico op ipsilaterale zenuwblokkade met sequentiële hemi-diafragmatische verlamming. Het gecombineerde gebruik van conventioneel paracoracoïde infraclaviculair blok (ICB) en suprascapulair blok (SSB) was niet gelijk aan de standaard ISB met betrekking tot de analgetische werkzaamheid. maar heeft geen hemi-diafragmatische genegenheid voor patiënten die arthroscopische schouderprocedures hebben ondergaan. ICB kan worden bereikt door een andere benadering (costoclaviculair) die de brachiale plexus bij de mid-infraclaviculaire fossa blokkeert. computergegenereerde tabel in een van de twee studiegroepen. De randomiseringsvolgorde wordt verborgen in ondoorzichtige verzegelde enveloppen. De enveloppen worden door de onderzoeksonderzoekers geopend net na rekrutering en opname in de operatiekamer. Alleen beoordelaars en gegevensverzamelaars zijn blind voor de groepstoewijzingen.

Preoperatieve voorbereiding:

Preoperatieve onderzoeken zullen worden uitgevoerd volgens het lokale protocol dat is ontworpen om de patiënten te evalueren. Het omvat volledig bloedbeeld, bloedsuikerspiegel, serumureum en creatinine, leverfunctietesten, stollingsprofiel en elektrocardiogram (ECG).

Intraoperatief beheer van patiënten:

Na aankomst in de inductiekamer wordt een 20G intraveneuze katheter geplaatst in het bovenste lidmaat tegenover de plaats van de operatie en wordt aan alle patiënten intraveneuze premedicatie (midazolam 2 mg en fentanyl 50 µg) toegediend. Aanvullende zuurstof (neuscanules bij 2 Lmin-1), standaard ASA-bewaking (5-afleidingen ECG, niet-invasieve bloeddruk (NIBP) en pulsoximetrie) zullen tijdens de hele procedure worden toegepast. Alle blokken worden uitgevoerd onder real-time echografie (Philips clear vue350, Philips healthcare, Andover MA01810, VS).

De patiënten in beide groepen krijgen aanvankelijk een oppervlakkige cervicale plexusblokkade. Het blok wordt uitgevoerd in rugligging met het hoofd van de patiënt naar de andere kant gedraaid. Zodra de huid op de juiste manier is gereinigd en is voorbereid met een antiseptisch middel, wordt de hoogfrequente lineaire array-transducer (8-15 megahertz) over de laterale zijde van de nek geplaatst in het midden van de achterste rand van de sternocleidomastoïde spier (SCM). De transducer is zo geplaatst dat het taps toelopende uiteinde (achterste rand op het ultrasone beeld) van de SCM zich in het midden van het scherm bevindt. De bloknaald (22-gauge, 50 mm, Stimuplex D®; B Braun, Duitsland) wordt vervolgens ingebracht vanaf het posterieure aspect door de huid en platysma en 10 ml lokaal anestheticum (LA) wordt net achter dit oriëntatiepunt afgezet. Daarna krijgen de patiënten ISB of ICB-SSB.

Na voltooiing van de beoordelingen van sensomotorische blokkades na 30 minuten (zie hieronder), zal inductie van algemene anesthesie worden bereikt door intraveneus propofol 1,5-2 mgkg-1, fentanyl 1 ugkg-1 en atracurium 0,5 mgkg-1. Algemene anesthesie wordt onderhouden door isofluraan 1,5 volume% in 2 lmin-1 zuurstof-luchtmengsel 50:50 en atracurium 0,1 mgkg-1 elke 30 minuten. Alle proefpersonen worden langzaam in de strandstoelpositie geplaatst en de chirurgische ingrepen worden door hetzelfde chirurgische team voltooid.

Als de hartslag of bloeddruk van de patiënt tijdens de operatie 20% van de preoperatieve waarde overschreed, wordt een bolusdosis fentanyl van 50 µg toegediend. Opzettelijke hypotensietechniek zal worden gebruikt om de systolische bloeddruk op een bereik van 90-100 mmHg te houden, de gemiddelde bloeddruk op een bereik van 65-75 mmHg en de hartslag op een bereik van 60-70 bpm door intraveneuze nitroglycerine-infusie met een snelheid van 1-2 µgkg- 1min-1. Als overmatige ongewenste hypotensie (systolische bloeddruk lager dan 90 mmHg of gemiddelde bloeddruk lager dan 65 mmHg) wordt opgemerkt, wordt een bolus van 200 ml ringeracetaatvloeistof toegediend om de bloeddruk terug te brengen tot het gewenste bereik door de infusiesnelheid van nitroglycerine te verlagen of stop er tijdelijk mee. Anders worden stappen van 5 mg efedrine gebruikt om het bereik van de bloeddrukmetingen veilig te stellen. Bradycardie (HR minder dan 50 bpm) zal worden gecorrigeerd door toediening van atropinesulfaat in stappen van 30 µg.

Beoordeling van sensorische en motorische blokkade:

• De mate van motorische en sensorische blokkade zal worden beoordeeld door een anesthesioloog die 30 minuten na lokale anesthesietoediening niet betrokken zal zijn bij het brachiale plexusblokkade. Met behulp van een alcoholdoekje wordt de sensorische blokkade getest op de huid boven het sleutelbeen (supraclaviculaire zenuwen) en het laterale oppervlak van de deltaspier (axillaire zenuw). Elk gebied wordt beoordeeld volgens een driepuntsschaal met behulp van een koude test: 0 = geen blok; 1 = analgesie (patiënt kan aanraking voelen, niet koud); 2 = anesthesie (patiënt kan geen aanraking voelen).
• De motorische functie wordt getest met behulp van schouderabductie (axillaire en suprascapulaire zenuwen) en externe schouderrotatie (suprascapulaire zenuw) volgens een driepuntsschaal: 0 = geen blokkade; 1 = parese; 2 = verlamming. blokkades worden als voltooid beschouwd als na 30 minuten een globale samengestelde score van zes punten (van een maximum van acht punten) wordt behaald5. De incidentie van volledige blokkade 30 minuten na injectie wordt opnieuw gecodeerd.

Beoordeling van hemi-diafragmatische verlamming (HDP) met behulp van echografie:

Echografie-evaluatie van het hemi-diafragma zal worden beoordeeld door een geblindeerde getrainde radioloog. Een laagfrequente (2 tot 5 MHz) kromlijnige array-transducer wordt in het coronale vlak op de midaxillaire lijn geplaatst om een ​​intercostaal beeld te verkrijgen. Ter hoogte van de ribben acht tot negen aan de linkerkant en zeven tot acht aan de rechterkant, is de milt of lever gecentreerd met de ribschaduwen aan weerszijden. Bij diepe inspiratie gaat de caudale afdaling van de lever of milt vooraf aan de afdaling van de heldere pleurale lijn. De transducer wordt dan in zowel caudale als cephalad richting bewogen om respectievelijk de eind-inspiratoire en eind-expiratoire niveaus van de pleurale lijn te visualiseren, die vervolgens op de huid van de patiënt worden gemarkeerd. Dit proces wordt herhaald voor, na de gekozen regionale anesthesietechniek en na herstel uit algemene anesthesie in de post-anesthetische zorgeenheid (PACU) met de patiënt in dezelfde positie. Minimale verandering betekent geen blokkade, maar een vermindering van deze afstand vertegenwoordigt een blokkade van de middenrifzenuw.

Postoperatieve evaluatie:

Na voltooiing van de chirurgische ingreep worden de patiënten geëxtubeerd nadat ze aan de extubatiecriteria hebben voldaan en worden vervolgens overgebracht naar de PACU voor een beoordeling van 2 uur. Bij PACU krijgen alle patiënten ketoprofen 100 mg en paracetamol 1 gram via intraveneuze infusie gedurende 30 minuten. Postoperatieve pijn wordt beoordeeld op een numerieke schaal variërend (NRS) van 0 (geen pijn) tot 10 (ergst denkbare pijn) na 1 uur bij PACU en vervolgens 4, 8, 12 en 24 uur na de operatie. De patiënten werden naar de afdeling ontslagen nadat ze aan de ontslagcriteria hadden voldaan en een gemodificeerde Aldrete-score ≥9 hadden. ketoprofen 100 mg/12 uur en paracetamol 1 gram/8 uur via intraveneuze infusie gedurende 30 minuten worden gedurende 48 uur voortgezet als onderdeel van het postoperatieve pijnbestrijdingsbeleid van de instelling. Beoordeling van de duur van de postoperatieve analgesie door het tijdstip van het eerste verzoek om analgesie te registreren. De duur van de anesthesietijd (gedefinieerd als de tijd tussen het einde van de lokale anesthesie-injectie voor brachiale plexusblokkade en de postoperatieve toediening van analgetica) zal worden geregistreerd. Patiënten met NRS>5 krijgen morfinesulfaat IV in een bolusdosis van stappen van 2-5 mg met een maximale dosis van 20 mg om de 4 uur of 40 mg om de 24 uur. De cumulatieve en intervalhoeveelheid van het morfineverbruik in 24 uur wordt geregistreerd.