Interscalene versus kombinerede infraclavikulære-supraskapulære nerveblokke

Den primære hindring af interscalene blokken er den høje risiko for ipsilateral phrenic nerveblokade med sekventiel hemi-diafragmatisk lammelse. Den kombinerede brug af konventionel paracoracoid infraclavicular blok (ICB) og suprascapular blok (SSB) var ikke ækvivalent med standard ISB med hensyn til den analgetiske effekt. men har ingen hemi-diafragmatisk affektion for patienter, der har gennemgået skulderartroskopiske procedurer.ICB kan opnås ved en anden tilgang (costoclavicular), som blokerer brachialis plexus ved den midterste infraclavicular fossa. computergenereret tabel i en af ​​to undersøgelsesgrupper. Randomiseringssekvensen vil blive skjult i uigennemsigtige forseglede konvolutter. Kuverterne vil blive åbnet af undersøgelsens efterforskere lige efter rekruttering og indlæggelse på operationsstuen. Kun bedømmere og dataindsamlere vil blive blindet over for gruppernes tildelinger.

Præoperativ forberedelse:

Præoperative undersøgelser vil blive udført i henhold til den lokale protokol designet til at evaluere patienterne. Det inkluderer komplet blodtælling, blodsukkerniveau, serumurinstof og kreatinin, leverfunktionstest, koagulationsprofil og elektrokardiogram (EKG).

Intraoperativ behandling af patienter:

Efter ankomst til induktionsrummet vil et 20G intravenøst ​​kateter blive placeret i den øvre ekstremitet modsat operationsstedet, og intravenøs præmedicinering (midazolam 2 mg og fentanyl 50 µg) vil blive givet til alle patienter. Supplerende oxygen (næsekanyler ved 2 Lmin-1), standard ASA-monitorering (5-aflednings-EKG, ikke-invasivt blodtryk (NIBP) og pulsoximetri) vil blive anvendt under hele proceduren. Alle blokeringer vil blive udført under ultralydsvejledning i realtid (Philips clear vue350, Philips healthcare, Andover MA01810, USA).

Patienterne i begge grupper vil i første omgang modtage overfladisk cervikal plexusblokade. Blokeringen udføres i rygliggende stilling med patientens hoved vendt til den anden side. Når huden er korrekt renset og forberedt med antiseptisk, vil den højfrekvente lineære array-transducer (8-15 megahertz) blive placeret over den laterale side af halsen ved midtpunktet af den bagerste kant af sternocleidomastoideusmusklen (SCM). Transduceren er placeret således, at den tilspidsede ende (bageste kant på ultralydsbilledet) af SCM er i midten af ​​skærmen. Bloknålen (22-gauge, 50 mm, Stimuplex D®; B Braun, Tyskland) indføres derefter fra det posteriore aspekt gennem huden og platysma, og 10 ml lokalbedøvelse (LA) afsættes lige bag dette vartegn. Herefter vil patienterne modtage enten ISB eller ICB-SSB.

Efter afslutning af vurderingerne af sensorimotoriske blokeringer efter 30 minutter (se nedenfor), vil induktion af generel anæstesi blive opnået ved intravenøs propofol 1,5-2 mgkg-1, fentanyl 1 ugkg-1 og atracurium 0,5 mgkg-1. Generel anæstesi vil blive opretholdt af isofluran 1,5 volumen% i 2 lmin-1 oxygen-luftblanding 50:50 og atracurium 0,1 mgkg-1 hvert 30. minut. Alle forsøgspersoner vil langsomt blive placeret i strandstolspositionen, og de kirurgiske procedurer vil blive gennemført af det samme kirurgiske team.

Intraoperativt, hvis patientens hjertefrekvens eller blodtryk oversteg 20 % af den præoperative værdi, vil der blive indgivet en 50-µg bolusdosis af fentanyl. Bevidst hypotensionsteknik vil blive brugt til at holde systolisk blodtryk på 90-100 mmHg område, middelblodtryk på 65-75 mmHg område og hjertefrekvens på 60-70 bpm område ved nitroglycerin intravenøs infusion med en hastighed på 1-2 µgkg- 1 min-1. Hvis overdreven uønsket hypotension (systolisk blodtryk mindre end 90 mmHg eller middelblodtryk mindre end 65 mmHg) vil blive bemærket, vil der blive givet 200 ml ringeracetatvæskebolus for at genvinde blodtrykket til det ønskede område med reduktion af infusionshastigheden af ​​nitroglycerin eller stoppe det midlertidigt. Ellers vil 5 mg efedrin-intervaller blive brugt til at sikre gemme blodtryksmålinger. Bradykardi (HR mindre end 50 bpm) vil blive korrigeret ved administration af atropinsulfat i en dosis på 30 µg trin.

Vurdering af sensorisk og motorisk blokade:

• Omfanget af motorisk og sensorisk blokade vil blive vurderet af en anæstesiolog, som ikke vil være involveret i plexus brachialis blokade 30 min efter lokalbedøvelse. Ved hjælp af en alkoholserviet testes den sensoriske blokade på huden, der ligger over kravebenet (supraclavikulære nerver) og den laterale overflade af deltoideus (axillær nerve). Hvert område vil blive bedømt efter en trepunktsskala ved hjælp af en koldtest: 0 = ingen blok; 1 = analgesi (patienten kan føle berøring, ikke kold); 2 = anæstesi (patienten kan ikke føle berøring).
• Motorisk funktion vil blive testet ved brug af skulderabduktion (axillære og supraskapulære nerver) og ekstern skulderrotation (suprascapular nerve) efter en trepunktsskala: 0 = ingen blokering; 1 = parese; 2 = lammelse. blokke vil blive betragtet som færdige, hvis der efter 30 minutter opnås en global sammensat score seks point (ud af maksimalt otte point), 5 forekomst af komplet blok 30 minutter efter injektion vil blive omkodet.

Vurdering af hemi-diafragmatisk lammelse (HDP) ved hjælp af ultralyd:

Ultralydsevaluering af hemi-diafragma vil blive vurderet af en blindet uddannet radiolog. En lavfrekvent (2 til 5 MHz) kurvelineær array-transducer vil blive placeret i koronalplanet ved den mellemaksillære linje for at opnå et interkostalt billede. På niveau med ribben otte til ni til venstre og syv til otte til højre er milten eller leveren centreret med ribbensskyggerne på hver side. Ved dyb inspiration går kaudal nedstigning af leveren eller milten forud for nedstigningen af ​​den lyse pleuralinje. Transduceren vil derefter blive flyttet i både kaudal og cephalad retning for at visualisere de ende-inspiratoriske og ende-eksspiratoriske niveauer af henholdsvis pleuralinjen, som derefter vil blive markeret på patientens hud. Denne proces vil blive gentaget før, efter den valgte regionalbedøvelsesteknik og efter genopretning fra generel anæstesi i post-anæsthetic care unit (PACU) med patienten i samme stilling. Minimal ændring betyder ingen blokering, men en reduktion i denne afstand repræsenterer phrenic nerveblok.

Postoperativ evaluering:

Efter afslutning af den kirurgiske procedure, ekstuberes patienterne efter opfyldelse af ekstubationskriterierne og vil derefter blive overført til PACU for 2 timers vurdering. På PACU vil alle patienter modtage ketoprofen 100 mg og acetaminophen 1 gram ved intravenøs infusion over 30 min. Postoperativ smerte vil blive vurderet på en numerisk skala fra 0 (ingen smerte) til 10 (værst tænkelige smerte) efter 1 time ved PACU og derefter 4, 8, 12 og 24 timer postoperativt. Patienterne udskrevet til afdelingen efter opfyldelse af udskrivningskriterier og modificeret Aldrete-score ≥9. ketoprofen 100 mg/12 timer og acetaminophen 1 gram/8 timer ved intravenøs infusion over 30 minutter vil blive videreført i 48 timer som en del af institutionens postoperative smertekontrolpolitik. Vurdering af postoperativ analgesi varighed ved registrering af tidspunktet for første anmodning om analgesi. Varigheden af ​​anæstesitiden (defineret som tiden mellem afslutningen af ​​den lokale anæstesiindsprøjtning for plexus brachialis blok og postoperativ administration af analgetika) vil blive registreret. Patienter med NRS>5 vil modtage morfinsulfat IV i en bolusdosis på 2-5 mg trin med en maksimal dosis på 20 mg efter 4 timer eller 40 mg efter 24 timer. Akkumuleret og interval mængde af morfinforbrug i 24 timer vil blive registreret.