Interskalenäre versus kombinierte infraklavikulär-supraskapuläre Nervenblockaden

Das Haupthindernis der interskalenären Blockade ist das hohe Risiko einer ipsilateralen Blockade des N. phrenicus mit sequentieller hemidiaphragmatischer Lähmung. hat aber keine Hemidiaphragma-Affektion bei Patienten, die sich Schulter-arthroskopischen Eingriffen unterzogen haben. ICB kann durch einen anderen Zugang (kostoklavikulär) erreicht werden, der den Plexus brachialis an der mittleren infraklavikulären Fossa blockiert computergenerierte Tabelle in eine von zwei Studiengruppen. Die Randomisierungssequenz wird in undurchsichtigen versiegelten Umschlägen verborgen. Die Umschläge werden unmittelbar nach der Rekrutierung und Aufnahme in den Operationssaal von den Studienprüfern geöffnet. Nur Assessoren und Datensammler werden für die Gruppenzuordnungen geblendet.

Präoperative Vorbereitung:

Präoperative Untersuchungen werden gemäß dem lokalen Protokoll zur Bewertung der Patienten durchgeführt. Es umfasst ein komplettes Blutbild, Blutzuckerspiegel, Serumharnstoff und Kreatinin, Leberfunktionstests, Gerinnungsprofil und Elektrokardiogramm (EKG).

Intraoperatives Management von Patienten:

Nach der Ankunft im Einführungsraum wird ein intravenöser 20-G-Katheter in der oberen Extremität gegenüber der Operationsstelle platziert, und allen Patienten wird eine intravenöse Prämedikation (Midazolam 2 mg und Fentanyl 50 µg) verabreicht. Während des gesamten Verfahrens wird zusätzlicher Sauerstoff (Nasenkanülen bei 2 Lmin-1), Standard-ASA-Überwachung (5-Kanal-EKG, nichtinvasiver Blutdruck (NIBP) und Pulsoximetrie) angewendet. Alle Blöcke werden unter Echtzeit-Ultraschallführung durchgeführt (Philips clear vue350, Philips Healthcare, Andover MA01810, USA).

Die Patienten beider Gruppen erhalten zunächst eine oberflächliche Plexus-Cervix-Blockade. Die Blockade wird in Rückenlage mit zur anderen Seite gedrehtem Kopf durchgeführt. Sobald die Haut angemessen gereinigt und mit einem Antiseptikum vorbereitet ist, wird der lineare Hochfrequenz-Array-Schallkopf (8-15 Megahertz) über der lateralen Seite des Halses in der Mitte der hinteren Grenze des Sternocleidomastoideus-Muskels (SCM) platziert. Der Schallkopf wird so positioniert, dass sich das sich verjüngende Ende (hintere Grenze auf dem Ultraschallbild) des SCM in der Mitte des Bildschirms befindet. Die Blocknadel (22 Gauge, 50 mm, Stimuplex D®; B. Braun, Deutschland) wird dann von der hinteren Seite durch die Haut und das Platysma eingeführt und 10 ml Lokalanästhetikum (LA) direkt hinter dieser Markierung deponiert. Danach erhalten die Patienten entweder ISB oder ICB-SSB.

Nach Abschluss der Beurteilung der sensomotorischen Blockaden nach 30 Minuten (siehe unten) wird die Einleitung der Allgemeinanästhesie durch intravenöses Propofol 1,5-2 mgkg-1, Fentanyl 1 ugkg-1 und Atracurium 0,5 mgkg-1 erreicht. Die allgemeine Anästhesie wird durch Isofluran 1,5 Vol.-% in 2 lmin-1 Sauerstoff-Luft-Gemisch 50:50 und Atracurium 0,1 mgkg-1 alle 30 Minuten aufrechterhalten. Alle Probanden werden langsam in die Beach-Chair-Position gebracht, und die chirurgischen Eingriffe werden von demselben Operationsteam durchgeführt.

Wenn die Herzfrequenz oder der Blutdruck des Patienten 20 % des präoperativen Werts überschreiten, wird intraoperativ eine 50-µg-Bolusdosis Fentanyl verabreicht. Es wird eine absichtliche Hypotonietechnik verwendet, um den systolischen Blutdruck im Bereich von 90–100 mmHg, den mittleren Blutdruck im Bereich von 65–75 mmHg und die Herzfrequenz im Bereich von 60–70 bpm durch intravenöse Nitroglycerininfusion mit einer Rate von 1–2 µgkg zu halten. 1min-1. Wenn eine übermäßige unerwünschte Hypotonie (systolischer Blutdruck unter 90 mmHg oder mittlerer Blutdruck unter 65 mmHg) festgestellt wird, werden 200 ml Ringeracetat-Flüssigkeitsbolus verabreicht, um den Blutdruck wieder in den gewünschten Bereich zu bringen, wobei die Infusionsgeschwindigkeit von Nitroglycerin reduziert wird oder stoppen Sie es vorübergehend. Andernfalls werden 5-mg-Ephedrin-Schritte verwendet, um sichere Blutdruckmessbereiche zu gewährleisten. Bradykardie (Herzfrequenz unter 50 bpm) wird durch Verabreichung von Atropinsulfat in einer Dosis von 30 µg-Schritten korrigiert.

Beurteilung der sensorischen und motorischen Blockade:

• Das Ausmaß der motorischen und sensorischen Blockade wird von einem Anästhesisten, der nicht an der Plexus-brachialis-Blockade beteiligt ist, 30 min nach der Verabreichung des Lokalanästhetikums beurteilt. Mit einem Alkoholtupfer wird die sensorische Blockade an der Haut getestet, die über dem Schlüsselbein (Nervus supraclavicularis) und der lateralen Oberfläche des M. deltoideus (Nervus axillaris) liegt. Jedes Gebiet wird anhand einer Drei-Punkte-Skala mit einem Kalttest bewertet: 0 = kein Block; 1 = Analgesie (Patient kann Berührung fühlen, nicht Kälte); 2 = Anästhesie (Patient kann keine Berührung fühlen).
• Die motorische Funktion wird anhand einer Schulterabduktion (Axillaris- und Suprascapularis-Nerv) und einer externen Schulterrotation (Suprascapularis-Nerv) gemäß einer Drei-Punkte-Skala getestet: 0 = keine Blockade; 1 = Lähmung; 2 = Lähmung. Blockaden gelten als vollständig, wenn nach 30 Minuten ein globaler zusammengesetzter Score von sechs Punkten (von maximal acht Punkten) erreicht wird,5 Die Inzidenz eines vollständigen Blocks 30 Minuten nach der Injektion wird neu kodiert.

Beurteilung der hemidiaphragmatischen Lähmung (HDP) mit Ultraschall:

Die Ultraschallbeurteilung des Hemidiaphragmas wird von einem verblindeten ausgebildeten Radiologen beurteilt. Ein niederfrequenter (2 bis 5 MHz) Curvilinear-Array-Schallkopf wird in der koronalen Ebene an der mittleren Axillarlinie platziert, um eine Interkostalansicht zu erhalten. Auf der Höhe der Rippen acht bis neun links und sieben bis acht rechts sind die Milz oder die Leber mit den Rippenschatten auf beiden Seiten zentriert. Bei tiefer Inspiration geht der kaudale Abstieg der Leber oder Milz dem Abstieg der hellen Pleuralinie voraus. Der Wandler wird dann sowohl in kaudaler als auch in kranialer Richtung bewegt, um die endinspiratorischen bzw. endexspiratorischen Ebenen der Pleuralinie sichtbar zu machen, die dann auf der Haut des Patienten markiert werden. Dieser Vorgang wird vor, nach der gewählten Regionalanästhesietechnik und nach der Erholung von der Vollnarkose in der Postanästhesiestation (PACU) mit dem Patienten in derselben Position wiederholt. Eine minimale Änderung bedeutet keine Blockade, aber eine Verringerung dieses Abstands stellt eine Blockade des N. phrenicus dar.

Postoperative Bewertung:

Nach Abschluss des chirurgischen Eingriffs werden die Patienten nach Erfüllung der Extubationskriterien extubiert und dann zur 2-stündigen Beurteilung in die PACU verlegt. Bei PACU erhalten alle Patienten Ketoprofen 100 mg und Paracetamol 1 Gramm als intravenöse Infusion über 30 Minuten. Postoperative Schmerzen werden auf einer numerischen Skala (NRS) von 0 (kein Schmerz) bis 10 (schlimmster vorstellbarer Schmerz) nach 1 Stunde in der PACU, dann nach 4, 8, 12 und 24 Stunden nach der Operation bewertet. Die Patienten wurden nach Erfüllung der Entlassungskriterien und einem modifizierten Aldrete-Score ≥9 auf die Station entlassen. Ketoprofen 100 mg/12 h und Acetaminophen 1 g/8 h durch intravenöse Infusion über 30 min werden für 48 h als Teil der postoperativen Schmerzkontrollpolitik der Einrichtung fortgesetzt. Beurteilung der postoperativen Analgesiedauer durch Erfassung des Zeitpunkts der ersten Analgesieanforderung. Die Dauer der Anästhesiezeit (definiert als die Zeit zwischen dem Ende der Lokalanästhesie-Injektion bei einer Plexus-brachialis-Blockade und der postoperativen Gabe von Analgetika) wird protokolliert. Patienten mit NRS>5 erhalten Morphinsulfat i.v. in einer Bolusdosis von 2-5 mg-Schritten mit einer maximalen Dosis von 20 mg nach 4 Stunden oder 40 mg nach 24 Stunden. Kumulative und Intervallmenge des Morphinkonsums in 24 h werden aufgezeichnet.