Interscalene versus kombinerte infraklavikulære-supraskapulære nerveblokker

Hovedhindringen i interskaleneblokken er den høye risikoen for ipsilateral frenisk nerveblokk med sekvensiell hemi-diafragmatisk lammelse. Den kombinerte bruken av konvensjonell paracoracoid infraklavikulær blokk (ICB) og supraskapulær blokk (SSB) var ikke ekvivalent med standard ISB angående smertestillende effekt. men har ingen hemi-diafragmatisk affeksjon for pasienter som har gjennomgått skulderartroskopiske prosedyrer.ICB kan oppnås ved en annen tilnærming (costoclavicular) som blokkerer brachial plexus ved den midtre infraclavicular fossa. datagenerert tabell inn i en av to studiegrupper. Randomiseringssekvensen vil bli skjult i ugjennomsiktige forseglede konvolutter. Konvoluttene vil bli åpnet av studieforskerne like etter rekruttering og innleggelse på operasjonsrommet. Bare assessorer og datainnsamlere vil bli blindet for gruppens tildelinger.

Preoperativ forberedelse:

Preoperative undersøkelser vil bli gjort i henhold til den lokale protokollen designet for å evaluere pasientene. Den inkluderer fullstendig blodtelling, blodsukkernivå, serumurea og kreatinin, leverfunksjonstester, koagulasjonsprofil og elektrokardiogram (EKG).

Intraoperativ behandling av pasienter:

Etter ankomst til induksjonsrommet vil et 20G intravenøst ​​kateter plasseres i den øvre ekstremitet på motsatt side av operasjonsstedet, og intravenøs premedisinering (midazolam 2 mg og fentanyl 50 µg) vil bli administrert til alle pasienter. Supplerende oksygen (nesekanyler ved 2 Lmin-1), standard ASA-overvåking (5-avlednings-EKG, ikke-invasivt blodtrykk (NIBP) og pulsoksymetri) vil bli brukt gjennom hele prosedyren. Alle blokkeringer vil bli utført under sanntids ultralydveiledning (Philips clear vue350, Philips healthcare, Andover MA01810, USA).

Pasientene i begge grupper vil i første omgang få overfladisk cervical plexus block. Blokken vil bli utført i liggende stilling med pasientens hode snudd til den andre siden. Når huden er riktig rengjort og klargjort med antiseptisk, vil den høyfrekvente lineære array-transduseren (8-15 megahertz) plasseres over den laterale siden av halsen ved midtpunktet av den bakre grensen til sternocleidomastoideusmuskelen (SCM). Transduseren er plassert slik at den avsmalnende enden (bakre kant på ultralydbildet) av SCM er i midten av skjermen. Blokknålen (22-gauge, 50 mm, Stimuplex D®; B Braun, Tyskland) introduseres deretter fra baksiden gjennom huden og platysma og 10 ml lokalbedøvelse (LA) avsatt rett bak dette landemerket. Deretter vil pasientene motta enten ISB eller ICB-SSB.

Etter fullføring av vurderingene av sensorimotoriske blokkeringer etter 30 minutter (se nedenfor), vil induksjon av generell anestesi oppnås ved intravenøs propofol 1,5-2 mgkg-1, fentanyl 1 ugkg-1 og atracurium 0,5 mgkg-1. Generell anestesi vil opprettholdes av isofluran 1,5 volum % i 2 lmin-1 oksygen-luftblanding 50:50 og atracurium 0,1 mgkg-1 hvert 30. minutt. Alle forsøkspersonene vil bli plassert sakte i strandstolposisjon, og de kirurgiske prosedyrene vil bli utført av det samme kirurgiske teamet.

Intraoperativt, hvis pasientens hjertefrekvens eller blodtrykk oversteg 20 % av preoperativ verdi, vil en 50 µg bolusdose av fentanyl bli administrert. Bevisst hypotensjonsteknikk vil bli brukt for å holde systolisk blodtrykk ved 90-100 mmHg-området, gjennomsnittlig blodtrykk ved 65-75 mmHg-området, og hjertefrekvensen ved 60-70 bpm-området ved intravenøs infusjon med nitroglyserin med en hastighet på 1-2 µgkg- 1min-1. Hvis overdreven uønsket hypotensjon (systolisk blodtrykk mindre enn 90 mmHg eller gjennomsnittlig blodtrykk mindre enn 65 mmHg) vil bli registrert, vil 200 ml ringeracetatvæske bolus bli administrert for å gjenopprette blodtrykket til ønsket område ved å redusere infusjonshastigheten av nitroglyserin eller stoppe det midlertidig. Ellers vil 5 mg efedrin-økninger brukes for å sikre lagre blodtrykksavlesninger. Bradykardi (HR mindre enn 50 bpm) vil bli korrigert ved administrering av atropinsulfat i doser på 30 µg.

Vurdering av sensorisk og motorisk blokade:

• Omfanget av motorisk og sensorisk blokade vil bli evaluert av en anestesilege som ikke vil være involvert i plexus brachialis blokk 30 minutter etter administrering av lokalbedøvelse. Ved hjelp av en spritserviett vil den sensoriske blokaden bli testet på huden som ligger over kragebenet (supraklavikulære nerver) og sideoverflaten av deltoideus (aksillærnerven). Hvert territorium vil bli gradert i henhold til en trepunktsskala ved bruk av en kaldtest: 0 = ingen blokk; 1 = analgesi (pasienten kan føle berøring, ikke kald); 2 = anestesi (pasienten kan ikke føle berøring).
• Motorisk funksjon vil bli testet ved bruk av skulderabduksjon (axillære og supraskapulære nerver) og ekstern skulderrotasjon (suprascapular nerve) etter en trepunktsskala: 0 = ingen blokkering; 1 = parese; 2 = lammelse. blokker vil bli betraktet som komplette hvis, etter 30 minutter, en global sammensatt poengsum seks poeng (av maksimalt åtte poeng) vil bli oppnådd, 5 forekomst av komplett blokk 30 minutter etter injeksjon vil bli omkodet.

Vurdering av hemi-diafragmatisk lammelse (HDP) ved bruk av ultralyd:

Ultralydvurdering av hemi-diafragma vil bli vurdert av en blindet utdannet radiolog. En lavfrekvent (2 til 5 MHz) krumlinjeformet array-transduser vil bli plassert i koronalplanet ved midtaksillærlinjen for å få en interkostal visning. På nivået av ribbeina åtte til ni til venstre og syv til åtte til høyre, er milten eller leveren sentrert med ribbensskyggene på hver side. Ved dyp inspirasjon går kaudal nedstigning av leveren eller milten før nedstigningen av den lyse pleuralinjen. Transduseren vil deretter bli beveget i både kaudal og cephalad retning for å visualisere ende-inspiratorisk og ende-ekspiratorisk nivå av henholdsvis pleuralinjen, som deretter vil merkes på pasientens hud. Denne prosessen vil bli gjentatt før, etter valgt regional anestesiteknikk og etter utvinning fra generell anestesi i post-anestesiavdeling (PACU) med pasienten i samme stilling. Minimal endring betyr ingen blokkering, men en reduksjon i denne avstanden representerer frenisk nerveblokk.

Postoperativ evaluering:

Etter fullføring av den kirurgiske prosedyren, ekstuberes pasientene etter oppfyllelse av ekstubasjonskriteriene og vil deretter bli overført til PACU for 2 timers vurdering. Ved PACU vil alle pasienter få ketoprofen 100 mg og acetaminophen 1 gram ved intravenøs infusjon over 30 minutter. Postoperativ smerte vil bli vurdert på en numerisk skala som strekker seg (NRS) fra 0 (ingen smerte) til 10 (verst tenkelig smerte) etter 1 time ved PACU og deretter 4, 8, 12 og 24 timer postoperativt. Pasientene ble skrevet ut til avdeling etter oppfyllelse av utskrivningskriterier og modifisert Aldrete-score ≥9. ketoprofen 100 mg/12 timer og acetaminophen 1 gram/8 timer ved intravenøs infusjon over 30 minutter vil fortsette i 48 timer som en del av institusjonens postoperative smertekontrollpolitikk. Vurdering av postoperativ smertestillende varighet ved å registrere tidspunktet for første anmodning om analgesi. Varigheten av anestesitiden (definert som tiden mellom slutten av lokalbedøvelsesinjeksjonen for plexus brachialis blokkering og postoperativ administrering av smertestillende midler) vil bli registrert. Pasienter med NRS>5 vil få morfinsulfat IV i en bolusdose på 2-5 mg trinn med maksimal dose på 20 mg etter 4 timer eller 40 mg etter 24 timer. Akkumulert og intervallmengde av morfinforbruk i 24 timer vil bli registrert.