Interscalene versus kombinované infraklavikulární-supraskapulární nervové bloky

Hlavní překážkou interskapulárního bloku je vysoké riziko blokády ipsilaterálního bráničního nervu se sekvenční hemibrániční paralýzou. Kombinované použití konvenční parakorakoidní infraklavikulární blokády (ICB) a supraskapulární blokády (SSB) nebylo ekvivalentní standardní ISB, pokud jde o analgetickou účinnost. ale nemá žádné hemibrániční postižení u pacientů, kteří podstoupili artroskopické výkony ramene. ICB lze dosáhnout jiným přístupem (kostoklavikulárním), který blokuje brachiální plexus ve střední infraklavikulární jamce Pacienti plánovaní na elektivní artroskopickou opravu rotátorové manžety budou náhodně přiděleni počítačově generovaný stůl do jedné ze dvou studijních skupin. Randomizační sekvence bude skryta v neprůhledných zapečetěných obálkách. Obálky budou vyšetřovatelé studie otevírat těsně po náboru a přijetí na operační sál. Pouze hodnotitelé a sběratelé dat budou zaslepeni k rozdělení skupin.

Předoperační příprava:

Předoperační vyšetření budou provedena podle místního protokolu určeného k hodnocení pacientů. Zahrnuje kompletní krevní obraz, hladinu cukru v krvi, sérovou močovinu a kreatinin, jaterní testy, koagulační profil a elektrokardiogram (EKG).

Intraoperační léčba pacientů:

Po příchodu na indukční sál bude zaveden 20G intravenózní katétr do horní končetiny naproti operačnímu místu a všem pacientům bude aplikována intravenózní premedikace (midazolam 2 mg a fentanyl 50 µg). Během celého výkonu bude aplikován doplňkový kyslík (nosní kanyly při 2 lmin-1), standardní monitorování ASA (5svodové EKG, neinvazivní krevní tlak (NIBP) a pulzní oxymetrie). Všechny bloky budou prováděny pod ultrazvukovým vedením v reálném čase (Philips clear vue350, Philips health, Andover MA01810, USA).

Pacienti v obou skupinách dostanou zpočátku povrchovou blokádu cervikálního plexu. Blok bude proveden v poloze na zádech s hlavou pacienta otočenou na druhou stranu. Jakmile je kůže náležitě vyčištěna a připravena antiseptikem, vysokofrekvenční lineární snímač (8-15 MHz) se umístí přes laterální stranu krku do středu zadního okraje sternocleidomastoideus (SCM). Snímač je umístěn tak, že zužující se konec (zadní okraj na ultrazvukovém snímku) SCM je ve středu obrazovky. Bloková jehla (22-gauge, 50 mm, Stimuplex D®; B Braun, Německo) je poté zavedena ze zadní strany přes kůži a platysma a 10 ml lokálního anestetika (LA) uloženo těsně za tímto orientačním bodem. Poté pacienti obdrží buď ISB nebo ICB-SSB.

Po dokončení hodnocení senzomotorických blokád po 30 minutách (viz níže) bude dosaženo navození celkové anestezie intravenózním propofolem 1,5-2 mgkg-1, fentanylem 1 ugkg-1 a atrakuriem 0,5 mgkg-1. Celková anestezie bude udržována isofluranem 1,5 obj. % ve 2 lmin-1 směsi kyslík-vzduch 50:50 a atracurium 0,1 mgkg-1 každých 30 minut. Všechny subjekty budou pomalu umístěny do polohy plážového křesla a chirurgické zákroky dokončí stejný chirurgický tým.

Během operace, pokud pacientova srdeční frekvence nebo krevní tlak překročí 20 % předoperační hodnoty, bude podána bolusová dávka fentanylu 50 µg. Technika záměrné hypotenze bude použita k udržení systolického krevního tlaku v rozmezí 90–100 mmHg, průměrného krevního tlaku v rozmezí 65–75 mmHg a srdeční frekvence v rozmezí 60–70 tepů/min intravenózní infuzí nitroglycerinu rychlostí 1–2 µgkg- 1 min-1. Pokud bude zaznamenána nadměrná nechtěná hypotenze (systolický krevní tlak nižší než 90 mmHg nebo průměrný krevní tlak nižší než 65 mmHg), bude podán bolus 200 ml Ringer acetátu, aby se krevní tlak vrátil do požadovaného rozsahu se snížením rychlosti infuze nitroglycerinu. nebo jej dočasně zastavit. V opačném případě budou použity přírůstky 5 mg efedrinu k zajištění uložení rozsahu hodnot krevního tlaku. Bradykardie (HR nižší než 50 tepů/min) bude korigována podáním atropin sulfátu v dávce po 30 µg.

Hodnocení senzorické a motorické blokády:

• Rozsah motorické a senzorické blokády vyhodnotí anesteziolog, který nebude zapojen do blokády brachiálního plexu 30 min po podání lokálních anestetik. Alkoholovým tamponem bude senzorická blokáda testována na kůži překrývající klíční kost (supraklavikulární nervy) a laterální povrch deltového svalu (axilární nerv). Každé území bude hodnoceno podle tříbodové škály pomocí studeného testu: 0 = žádný blok; 1 = analgezie (pacient cítí dotek, ne chlad); 2 = anestezie (pacient necítí dotek).
• Motorická funkce bude testována pomocí abdukce ramene (n. axilární a supraskapulární) a zevní rotace ramene (n. suprascapularis) podle tříbodové škály: 0 = žádná blokáda; 1 = paréza; 2 = paralýza. bloky budou považovány za úplné, pokud bude po 30 minutách dosaženo celkového složeného skóre šest bodů (z maximálně osmi bodů),5 bude překódován výskyt úplného bloku 30 minut po injekci.

Posouzení hemidiafragmatické paralýzy (HDP) pomocí ultrazvuku:

Ultrazvukové hodnocení hemibránice posoudí zaslepený vyškolený radiolog. Nízkofrekvenční (2 až 5 MHz) snímač křivočarého pole bude umístěn v koronální rovině na střední axilární linii, aby se získal mezižeberní pohled. Na úrovni žeber osm až devět vlevo a sedm až osm vpravo jsou slezina nebo játra vycentrovány se stíny žeber na obou stranách. Při hluboké inspiraci předchází kaudální sestup jater nebo sleziny sestup světlé pleurální linie. Snímač se poté posune v kaudálním i cefaládním směru, aby se zobrazily úrovně konce nádechu a konce výdechu pleurální linie, v daném pořadí, které se pak vyznačí na kůži pacienta. Tento proces bude opakován před, po zvolené technice regionální anestezie a po zotavení z celkové anestezie na jednotce poanestetické péče (PACU) s pacientem ve stejné poloze. Minimální změna neznamená žádnou blokádu, ale zmenšení této vzdálenosti představuje blok bráničního nervu.

Pooperační hodnocení:

Po ukončení chirurgického výkonu jsou pacienti po splnění extubačních kritérií extubováni a poté budou převezeni na PACU k posouzení na 2 hodiny. Na PACU budou všichni pacienti dostávat ketoprofen 100 mg a acetaminofen 1 gram intravenózní infuzí po dobu 30 minut. Pooperační bolest bude hodnocena na numerické škále (NRS) od 0 (žádná bolest) do 10 (nejhorší představitelná bolest) po 1 hodině na PACU a poté po 4, 8, 12 a 24 hodinách po operaci. Pacienti byli propuštěni na oddělení po splnění propouštěcích kritérií a modifikovaném Aldrete skóre ≥9. Ketoprofen 100 mg/12 h a acetaminofen 1 gram/8 h intravenózní infuzí po dobu 30 minut bude pokračovat po dobu 48 h jako součást politiky kontroly pooperační bolesti instituce. Posouzení trvání pooperační analgezie záznamem doby první žádosti o analgezii. Bude zaznamenávána doba trvání anestezie (definovaná jako doba mezi ukončením injekce lokálního anestetika pro blokádu brachiálního plexu a pooperačním podáním analgetik). Pacienti s NRS>5 dostanou morfin sulfát IV v bolusové dávce 2-5 mg s maximální dávkou 20 mg za 4 hodiny nebo 40 mg za 24 hodin. Bude zaznamenávána kumulativní a intervalová spotřeba morfia za 24 hodin.