安定冠動脈疾患における永久内胸動脈閉塞の臨床効果

医学の大幅な進歩にもかかわらず、心血管疾患は依然として世界の死亡原因の第 1 位です。 先進国では、冠動脈疾患 (CAD) が心筋梗塞 (MI) の結果である主要な死因となっています。

急性冠症候群の患者では、経皮的冠動脈インターベンション (PCI) が転帰を改善することが示されています。 慢性的に安定した CAD の場合、93,000 人以上の患者を対象とした最近のメタアナリシスは、「新世代の薬剤溶出ステントによる生存率の改善の証拠はあるが、医療と比較して他の経皮血行再建技術はない」と結論付けています。 逆に、最近発表されたメタアナリシスの現在のレビューと、広く引用されている 3 つの個別の研究の詳細な分析では、安定した CAD 患者の間で、致命的でない心筋梗塞または全原因または心血管死亡率に関して、PCI と薬物療法の間に違いは存在しないことが示されています。 ごく最近発表された、安定した単一血管 CAD の患者を対象とした無作為対照試験、いわゆる ORBITA 試験では、狭窄病変の PCI は、短い観察期間中の偽手術の効果以上に運動時間を延長しなかったことがわかりました。 6週間の。

対照的に、冠動脈バイパス移植 (CABG) は、糖尿病および多血管 CAD 患者では PCI よりも優れていました。 CABG は、PCI と比較して死亡率と心筋梗塞の発生率を大幅に低下させましたが、脳卒中の発生率は高くなりました。 さらに、進行した CAD 患者では、心筋梗塞の発生率が PCI と比較して CABG で 60% 以上低くなりました。

概念的には、PCI は虚血の原因と考えられている重大な冠状動脈病変を標的とするため、PCI に対する CABG の利点は驚くべきことではありません。 しかし、アテローム性動脈硬化症の有害な影響は、通常、管腔血管の大幅な狭小化によって先行されるわけではありません。 最終的に犯人プラークになる脆弱性プラーク (心筋梗塞または突然の心臓死を引き起こす) は、通常、比較的軽度の狭窄を有します。 さらに、多発性で広範囲に及ぶため、プラーク脆弱性は PCI の対象ではなく、PCI の対象にもなりません。

逆に、人工的または自然なバイパスは、急性冠動脈閉塞の影響を受ける可能性のある心筋領域への代替血流源を提供することにより、保護効果を発揮します。 冠動脈側副血管は、既存の動脈間吻合を表し、外科的に作成されたバイパスの自然な対応物です。 十分な冠状動脈側副血行路は、全体的な死亡率および心血管イベントに関して有意な利益をもたらすことが示されています。

この点で、冠状動脈側副機能を増強するという概念（すなわち、 CADの経過を変えるための血行再建術の代替治療戦略としての冠動脈形成）は魅力的です。 特に、自然冠動脈バイパスの促進は、PCI や CABG の従来の冠動脈血行再建術では治療できない、または完全に治療できない CAD 患者にとって魅力的な概念です。 Williams らの分析によると、慢性的に安定した CAD 患者 493 人中 142 人 (29%) が、冠動脈血行再建術が不完全なグループ (部分的で血行再建術なし、いわゆる選択肢のないグループ) に属しており、このグループは生存率の低下を示しました。 3年間の追跡期間中。 したがって、あらゆるソースからの冠状動脈側副機能の促進は、心筋血管再生の完全性に寄与する可能性があります。 慢性CADにおける不完全な冠動脈血行再建術は、最近発表された非常に大規模な（n = 35,993患者）レジストリベースの研究で示され、PCIで治療されていない血管の数と残された狭窄の重症度に応じて全生存率が低下します未処理。 冠動脈形成、すなわち既存の側副血管の成長は、梗塞サイズを制限するために、急性アテローム血栓性冠動脈閉塞のかなり前に発生する必要があります。 自然な冠動脈バイパス (側副動脈) を介した梗塞のリスクのある循環領域への血液供給源は、冠循環内にある可能性がありますが、心臓以外の経路、例えば内胸動脈 (IMA; 内胸動脈とも呼ばれます) を介することもあります。 心外冠動脈供給は概念的に、冠動脈側副循環という用語に関連しています。これは、IMA、心膜と冠動脈枝などの間の動脈吻合として知られている解剖学的構造のためです。 社説で、Kern と Seto は最近、「心外側副枝を刺激する」という概念について次のようにコメントしました。 心臓外側副血行の改善は、まさにその可能性を秘めていると考えられます。」

この研究は、冠動脈形成のこの新しい技術についてこれまで実施されていない代理マーカー有効性試験に加えて、その主要な臨床に関連しています。 緩和された狭心症の状況で身体運動時間を延長するのに有用であることが証明された場合、PCIまたは外科的バイパスによって治療できない、または医学的治療によって無症候性にされないCAD患者に対する心筋血行再建術のさらなる選択肢が利用可能になる. IMA 装置閉塞のカテーテルベースの技術はシンプルで安全であり、有効性が示されれば、閉塞の耐久性により、その作用は持続可能になる可能性があります。

前臨床証拠:

自然に存在する心臓外バイパスとしてIMAを介して血流を増強する有効性は、犬の実験的研究で示されています。 両側IMA結紮により、総冠血流量が平均で約6～10ml/分増加しました。

自然な IMA から冠状動脈へのバイパスの一般的な生体内機能とその抗虚血効果は、研究者の研究グループによる一時的な IMA バルーン閉塞中に最近実証されました。 冠動脈造影のために選択的に紹介された 120 人の患者で 180 対の測定が行われました。 側副機能と心筋虚血のレベルは、2 回の冠動脈バルーン閉塞中に測定されました。

側副フロー インデックス (CFI) によって決定される冠動脈側副機能は、遠位同側 IMA バルーン閉塞の有無に比べて一貫して増加しています。 これらの調査結果は、冠動脈内心電図 (icECG) によって評価される虚血の観察された減少によって裏付けられています。 逆に、遠位対側IMA閉塞では、側副機能と虚血のECG徴候は変化していません。

現在までの臨床的証拠:

1950 年代後半、合計 500 人近くの症候性 CAD 患者を対象に、狭心症に対する両側 IMA 結紮の効果に関するヒトでの外科的試験が実施されました。 IMA への経胸アクセスは、第 2 肋骨と第 3 肋骨の間の小さな切開によって局所麻酔下で行われました。 臨床試験の主要評価項目は狭心症であり、心筋虚血の心電図徴候は一貫していませんでした。 非対照試験では、狭心症の症状緩和に関して良好な結果が報告されましたが、その後に実施された偽対照の試験では、両側結紮の非常に小規模な試験で、真偽群と同様の改善が示されました。 これらの研究の主な制限は、使用されるかなり鈍感なエンドポイントにあり、心臓外冠状動脈側副機能に対するIMA結紮の有効性に関する結論を排除します。

前向きのオープンラベルの概念実証試験で、研究者の研究室は、50 人の CAD 患者で 4 ～ 5 mm の血管プラグを使用して、右の IMA (RIMA) を永久に閉塞しました。 試験の主要評価項目として、CFI は RIMA デバイス閉塞前と 6 週間後のベースラインで、未治療の右冠状動脈 (RCA) の 1 分間のバルーン閉塞中に得られました。 CFIが0.071±0.082から変更 ベースラインで 0.132±0.117 (p

現在、永久的な RIMA 閉塞の効果に関する対照試験が進行中であり、これにより、慢性的に安定した CAD の 100 人の患者 (手順のために単一盲検) が、閉塞または偽対照群に (1:1) ランダムに割り当てられます。 研究のエンドポイント (CFI と icECG および RCA 閉塞中の心筋虚血の臨床徴候) と 6 週間のフォローアップ期間は、現在および以前の概念実証試験で同一です。 試験に参加した最初の 50 人の患者の中間分析では、RIMA 閉塞グループの患者の CFI が +0.025±0.015 変化したことが記録されています。 (p=0.008 対シャム コントロール グループ)、すなわち、増強の量は、同時口側 RCA オクルージョンを伴う一時的な RIMA オクルージョン中に見られる CFI の変化と同様です。

一時的な遠位 IMA バルーン閉塞に反応して調査員の研究グループによって観察された急性の機能変化、および永続的な遠位 IMA 閉塞による右冠状動脈の側副機能の改善は、心臓外の冠状動脈側副供給がこれによって増強されるという仮説を支持します。介入。 ただし、慢性安定CADの臨床転帰に対する永久IMA閉塞の影響はまだ研究されていません。