Клиническая эффективность постоянной окклюзии внутренней грудной артерии при стабильной ишемической болезни сердца

Несмотря на значительный прогресс в медицине, сердечно-сосудистые заболевания остаются основной причиной смерти во всем мире. В промышленно развитых странах ишемическая болезнь сердца (ИБС) является ведущей причиной смерти, следствием инфаркта миокарда (ИМ).

Было показано, что у пациентов с острым коронарным синдромом чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) улучшает исходы. Для хронической стабильной ИБС недавний метаанализ, включавший более 93 000 пациентов, пришел к выводу, что могут быть «доказательства улучшения выживаемости при использовании стентов с лекарственным покрытием нового поколения, но при отсутствии других технологий чрескожной реваскуляризации по сравнению с медикаментозным лечением». И наоборот, текущий обзор недавно опубликованных мета-анализов и подробный анализ 3 широко цитируемых отдельных исследований показывают, что среди пациентов со стабильной ИБС между ЧКВ и медикаментозной терапией не существует различий в отношении нефатального инфаркта миокарда или смертности от всех причин или сердечно-сосудистых заболеваний. Совсем недавно опубликованное рандомизированное контролируемое исследование среди пациентов со стабильной однососудистой ИБС, так называемое исследование ORBITA, показало, что ЧКВ стенотического поражения не увеличивает продолжительность нагрузки больше, чем эффект ложной процедуры в течение короткого периода наблюдения. от 6 недель.

Напротив, аортокоронарное шунтирование (АКШ) превосходило ЧКВ у пациентов с сахарным диабетом и многососудистым поражением коронарных артерий. АКШ значительно снижала показатели смертности и инфаркта миокарда по сравнению с ЧКВ, но при более высокой частоте инсульта. Кроме того, у пациентов с прогрессирующей ИБС частота инфаркта миокарда была более чем на 60% ниже при АКШ по сравнению с ЧКВ.

Концептуально преимущество АКШ над ЧКВ неудивительно, поскольку ЧКВ нацелено на значительные поражения коронарных артерий, которые, как считается, вызывают ишемию. Однако пагубным последствиям атеросклероза обычно не предшествует значительное сужение просвета сосудов. Уязвимая бляшка, в конечном итоге становящаяся виновником бляшки (вызывающей инфаркт миокарда или внезапную сердечную смерть), обычно имеет относительно легкий стеноз. Кроме того, из-за того, что бляшка является многоочаговой и широко распространенной, она не является целью и не поддается ЧКВ.

И наоборот, искусственные или естественные шунты оказывают защитное действие, обеспечивая альтернативный источник кровотока в область миокарда, потенциально пораженную острой коронарной окклюзией. Коронарные коллатерали представляют собой ранее существовавшие межартериальные анастомозы и, как таковые, являются естественным аналогом хирургически созданных обходных путей. Было показано, что достаточное количество коронарных коллатералей дает значительное преимущество с точки зрения общей смертности и сердечно-сосудистых событий.

В связи с этим концепция усиления коронарной коллатеральной функции (т. коронарный артериогенез) в качестве альтернативной стратегии лечения реваскуляризации для изменения течения ИБС является привлекательной. В частности, продвижение естественного коронарного шунтирования является привлекательной концепцией для пациентов с ИБС, которые не поддаются или не полностью поддаются лечению с помощью традиционных методов коронарной реваскуляризации ЧКВ и АКШ. Согласно анализу, проведенному Williams и соавт., 142 из 493 пациентов с хронической стабильной ИБС (29%) относились к группе с неполной коронарной реваскуляризацией (частичная реваскуляризация и отсутствие реваскуляризации плюс так называемая группа без вариантов), и эта группа показала снижение выживаемости. в течение 3-летнего периода наблюдения. Таким образом, усиление коронарной коллатеральной функции из любого источника может способствовать завершению реваскуляризации миокарда. Неполная реваскуляризация коронарных артерий при хронической ИБС была показана в очень крупном (n = 35 993 пациента), недавно опубликованном исследовании, основанном на регистре, для снижения общей выживаемости в зависимости от количества сосудов, не подвергшихся ЧКВ, и в зависимости от тяжести оставленных стенозов. необработанный. Коронарный артериогенез, то есть рост ранее существовавших коллатеральных сосудов, должен происходить задолго до острой атеротромботической окклюзии коронарной артерии, чтобы ограничить размер инфаркта. Источником кровоснабжения через естественные коронарные шунты (коллатеральные артерии) в зону кровообращения с риском инфаркта может быть коронарное кровообращение, а также через экстракардиальные пути, например, через внутренние грудные артерии (ВМА; также называемые внутренними грудными артериями). Внесердечное кровоснабжение коронарных артерий концептуально связано с термином коронарное коллатеральное кровообращение из-за его известной анатомической структуры в виде артериальных анастомозов между, например, ВБА, перикардом и коронарными артериальными ветвями. В редакционной статье Керн и Сето недавно прокомментировали концепцию «стимуляции экстракардиальных коллатералей» следующим образом: «Чтобы иметь клиническое значение, коронарные коллатерали должны быть устойчивым и достаточно крупным источником перфузии миокарда и уменьшать ишемию в повседневной жизни. Вполне возможно, что улучшенный внесердечный коллатеральный поток может быть именно таким».

Это исследование актуально из-за его первичного клинического в дополнение к тестированию эффективности суррогатных маркеров, которое до сих пор не проводилось для этого нового метода коронарного артериогенеза. Если окажется полезным увеличить время физических упражнений в контексте смягчения стенокардии, будет доступен дополнительный вариант реваскуляризации миокарда для пациентов с ИБС, не поддающихся лечению с помощью ЧКВ или хирургического шунтирования или не исчезнувших с помощью медикаментозной терапии. Техника окклюзии устройства ВМА с использованием катетера проста и безопасна, и, если будет доказана ее эффективность, ее действие будет потенциально устойчивым из-за долговечности окклюзии.

Доклинические данные:

В экспериментальных исследованиях на собаках была показана эффективность увеличения кровотока через ВБА как естественные экстракардиальные шунты. Двусторонняя перевязка НМА привела к острому среднему увеличению общего коронарного кровотока примерно на 6-10 мл/мин.

Исследовательская группа недавно продемонстрировала преобладающую in vivo функцию естественных шунтов от ВМА к коронарным артериям и их антиишемический эффект во время временной баллонной окклюзии ВБА. Было выполнено 180 пар измерений у 120 пациентов, которым была назначена коронароангиография. Уровни коллатеральной функции и ишемии миокарда определяли при двух баллонных окклюзиях коронарных артерий, первая с дистальной баллонной окклюзией ВМА, вторая без нее.

Коллатеральная функция коронарных артерий, определяемая индексом коллатерального кровотока (CFI), постоянно повышалась при наличии баллонной окклюзии дистальной ипсилатеральной ВМА по сравнению с отсутствием. Эти результаты были подтверждены наблюдаемым снижением ишемии по данным интракоронарной ЭКГ (икЭКГ). Наоборот, при окклюзии дистальной контралатеральной НМА коллатеральная функция и ЭКГ-признаки ишемии остаются неизменными.

Клинические данные на сегодняшний день:

Хирургические испытания на людях влияния билатеральной перевязки ВМА на стенокардию были проведены в конце 1950-х годов среди около 500 пациентов с симптомами ИБС. Трансторакальный доступ к НМА осуществлялся под местной анестезией через небольшой разрез между 2-м и 3-м ребром. Первичной конечной точкой клинических испытаний была стенокардия и непоследовательно ЭКГ-признаки ишемии миокарда. В то время как в неконтролируемых исследованиях сообщалось о благоприятных результатах с точки зрения симптоматического облегчения стенокардии, проведенные впоследствии плацебо-контролируемые, но очень небольшие испытания билатерального лигирования показали такое же улучшение в симуляции, как и в группе, получавшей истинную терапию. Основное ограничение этих исследований заключается в использовании довольно нечувствительных конечных точек, что не позволяет сделать выводы об эффективности лигирования ВМА в отношении экстракардиальной коллатеральной функции коронарных артерий.

В проспективном открытом испытании для подтверждения концепции исследовательская лаборатория навсегда перекрыла правую НБА (ПНМА) с помощью сосудистой пробки диаметром 4-5 мм у 50 пациентов с ИБС. В качестве первичной конечной точки исследования CFI был получен во время устьевой 1-минутной баллонной окклюзии необработанной правой коронарной артерии (ПКА) в исходном состоянии до окклюзии устройством RIMA и через 6 недель. CFI изменился с 0,071±0,082 исходно до 0,132±0,117 (п

В настоящее время продолжается контролируемое исследование эффекта постоянной окклюзии RIMA, в ходе которого 100 пациентов с хронической стабильной ИБС (простой слепой метод) случайным образом распределяют (1:1) в группу окклюзии или в группу ложного контроля. Конечные точки исследования (CFI и icECG и клинические признаки ишемии миокарда при окклюзии ПКА), а также продолжительность наблюдения 6 недель идентичны в текущем и предыдущем испытании для подтверждения концепции. Промежуточный анализ среди первых 50 пациентов, включенных в исследование, задокументировал изменение CFI среди пациентов группы окклюзии RIMA на +0,025±0,015. (р=0,008 по сравнению с ложной контрольной группой), т. е. величина увеличения аналогична изменению CFI, обнаруженному во время временной окклюзии RIMA с одновременной окклюзией устья RCA.

Острые функциональные изменения, наблюдаемые исследовательской группой в ответ на временную баллонную окклюзию дистальной ВМА, а также улучшение коллатеральной функции в правой коронарной артерии при постоянной дистальной окклюзии ВМА подтверждают гипотезу о том, что внесердечное коллатеральное кровоснабжение может быть увеличено за счет этого. вмешательство. Однако влияние постоянной окклюзии ВБА на клинический исход при хронической стабильной ИБС еще не изучено.