Eficacia clínica de la oclusión permanente de la arteria mamaria interna en la enfermedad arterial coronaria estable

A pesar de los considerables avances en medicina, las enfermedades cardiovasculares siguen siendo la principal causa de muerte en todo el mundo. En los países industrializados, la enfermedad arterial coronaria (EAC) es la principal causa de muerte, consecuencia del infarto de miocardio (IM).

En pacientes con síndrome coronario agudo, se ha demostrado que la intervención coronaria percutánea (ICP) mejora los resultados. Para la CAD estable crónica, un metanálisis reciente que incluyó a más de 93 000 pacientes concluyó que puede haber "evidencia de una mejor supervivencia con stents liberadores de fármacos de nueva generación, pero ninguna otra tecnología de revascularización percutánea en comparación con el tratamiento médico". Por el contrario, una revisión actual de metanálisis publicados recientemente y los análisis detallados de 3 estudios individuales ampliamente citados indican que no existe diferencia entre los pacientes con CAD estable entre la ICP y el tratamiento médico con respecto al infarto de miocardio no fatal o la mortalidad cardiovascular o por todas las causas. Un ensayo controlado aleatorio publicado muy recientemente entre pacientes con CAD estable de un solo vaso, el llamado ensayo ORBITA, encontró que la ICP de la lesión estenótica no prolongó el tiempo de ejercicio más que el efecto de un procedimiento simulado durante el corto período de observación. de 6 semanas.

Por el contrario, el injerto de derivación de la arteria coronaria (CABG) fue superior a la PCI en pacientes con diabetes y CAD de múltiples vasos. La CABG redujo significativamente las tasas de muerte e infarto de miocardio en comparación con la ICP, pero con una tasa más alta de accidentes cerebrovasculares. Además, en pacientes con CAD avanzada, las tasas de infarto de miocardio fueron más de un 60 % más bajas con CABG en comparación con PCI.

Conceptualmente, el beneficio de CABG sobre PCI no es sorprendente ya que PCI se dirige a lesiones coronarias significativas que se cree que son responsables de causar isquemia. Sin embargo, los efectos nocivos de la aterosclerosis no suelen estar precedidos por un estrechamiento vascular luminal significativo. La placa vulnerable que finalmente se convierte en la placa culpable (causando infarto de miocardio o muerte cardíaca súbita) tiene típicamente una estenosis relativamente leve. Además, debido a que es multifocal y generalizada, la vulnerabilidad de la placa no es un objetivo para la PCI ni es susceptible de ella.

Por el contrario, las derivaciones artificiales (o naturales) ejercen un efecto protector al proporcionar una fuente alternativa de flujo sanguíneo a un territorio miocárdico potencialmente afectado por una oclusión coronaria aguda. Las colaterales coronarias representan anastomosis interarteriales preexistentes y, como tales, son la contrapartida natural de las derivaciones creadas quirúrgicamente. Se ha demostrado que suficientes colaterales coronarios confieren un beneficio significativo en términos de mortalidad general y eventos cardiovasculares.

En este sentido, el concepto de aumentar la función coronaria colateral (es decir, arteriogénesis coronaria) como una estrategia de tratamiento alternativa de revascularización para alterar el curso de la EAC es atractiva. En particular, la promoción de derivaciones coronarias naturales es un concepto atractivo para los pacientes con CAD que no se pueden tratar o que no se pueden tratar por completo con los métodos convencionales de revascularización coronaria de PCI y CABG. Según un análisis de Williams et al, 142 de 493 pacientes con EAC crónica estable (29%) pertenecían al grupo con revascularización coronaria incompleta (revascularización parcial y sin revascularización más el llamado grupo sin opción), y este grupo mostró una supervivencia reducida durante el período de seguimiento de 3 años. La promoción de la función coronaria colateral desde cualquier fuente podría, por lo tanto, contribuir a completar la revascularización miocárdica. La revascularización coronaria incompleta en la EAC crónica ha demostrado en un estudio muy amplio (n = 35 993 pacientes), publicado recientemente y basado en registros, que reduce la supervivencia general según el número de vasos no tratados mediante PCI y según la gravedad de las estenosis que quedan. sin tratar La arteriogénesis coronaria, es decir, el crecimiento de vasos colaterales preexistentes tiene que ocurrir mucho antes de la oclusión aterotrombótica aguda de la arteria coronaria para limitar el tamaño del infarto. La fuente de suministro de sangre a través de derivaciones coronarias naturales (arterias colaterales) a un área circulatoria con riesgo de infarto puede estar dentro de la circulación coronaria, pero también a través de vías extracardíacas, por ejemplo, a través de las arterias mamarias internas (AMI, también denominadas arterias torácicas internas). El suministro de la arteria coronaria extracardíaca se relaciona conceptualmente con el término circulación colateral coronaria debido a su estructura anatómica conocida como anastomosis arteriales entre, por ejemplo, AMI, el pericardio y las ramas arteriales coronarias. En un editorial, Kern y Seto comentaron recientemente el concepto de "estimulación de las colaterales extracardíacas" de la siguiente manera: "Para ser clínicamente relevantes, las colaterales coronarias deben ser una fuente sostenible y suficientemente grande de perfusión miocárdica y reducir la isquemia en la vida diaria. Es concebible que la mejora del flujo colateral extracardíaco tenga el potencial de ser exactamente eso".

Este estudio es relevante debido a su clínica primaria además de la prueba de eficacia de marcadores sustitutos, que no se ha realizado hasta ahora para esta nueva técnica de arteriogénesis coronaria. Si resulta útil para extender el tiempo de ejercicio físico en el contexto de la angina de pecho mitigada, estaría disponible una opción adicional de revascularización miocárdica para pacientes con CAD que no se pueden tratar con PCI o derivación quirúrgica o que no se vuelven asintomáticos con la terapia médica. La técnica de oclusión del dispositivo IMA basada en catéter es simple y segura, y si se muestra eficaz, su acción sería potencialmente sostenible debido a la durabilidad de la oclusión.

Evidencia preclínica:

La eficacia para aumentar el flujo sanguíneo a través de la AMI como derivaciones extracardiacas existentes de forma natural se ha demostrado en estudios experimentales en perros. La ligadura bilateral de la AMI ha dado lugar a un aumento medio agudo del flujo coronario total de unos 6-10 ml/min.

El grupo de investigación de los investigadores ha demostrado recientemente la función predominante in vivo de las derivaciones naturales de la IMA a la arteria coronaria y su efecto antiisquémico durante la oclusión temporal con balón de la IMA. Se realizaron 180 pares de mediciones en 120 pacientes remitidos electivamente para angiografía coronaria. Se determinaron los niveles de función colateral y de isquemia miocárdica durante dos oclusiones con balón coronario, la primera con oclusión con balón de la AMI distal y la segunda sin ella.

La función coronaria colateral, según lo determinado por el índice de flujo colateral (CFI), se ha incrementado constantemente en presencia frente a ausencia de oclusión del balón IMA ipsolateral distal. Estos hallazgos han sido corroborados por la reducción observada en la isquemia evaluada por ECG intracoronario (icECG). Por el contrario, con la oclusión de la IMA contralateral distal, la función colateral y los signos electrocardiográficos de isquemia no han cambiado.

Evidencia clínica hasta la fecha:

Los ensayos quirúrgicos en humanos sobre el efecto de la ligadura bilateral de la IMA en la angina de pecho se llevaron a cabo a fines de la década de 1950 entre un total de cerca de 500 pacientes con CAD sintomáticos. El acceso transtorácico a las AMI se realizó bajo anestesia local mediante una pequeña incisión entre la 2ª y 3ª costilla. El criterio principal de valoración de los ensayos clínicos fue la angina de pecho y, de manera inconsistente, los signos ECG de isquemia miocárdica. Si bien los ensayos no controlados informaron resultados favorables en cuanto al alivio sintomático de la angina de pecho, los ensayos controlados simulados, pero muy pequeños, de ligadura bilateral realizados posteriormente mostraron una mejoría similar en el grupo simulado que en el verdadero. Una limitación importante de estos estudios radica en los criterios de valoración poco sensibles utilizados, que impiden sacar conclusiones sobre la eficacia de la ligadura de la AMI en la función colateral coronaria extracardíaca.

En un ensayo de prueba de concepto prospectivo y abierto, el laboratorio de los investigadores ocluyó la IMA derecha (RIMA) de forma permanente con un tapón vascular de 4-5 mm en 50 pacientes con EAC. Como criterio principal de valoración del estudio, la CFI se obtuvo durante la oclusión con balón de 1 minuto ostial de la arteria coronaria derecha (RCA) no tratada al inicio del estudio antes de la oclusión del dispositivo RIMA y 6 semanas después. CFI cambió de 0.071±0.082 al inicio hasta 0,132±0,117 (pag

Actualmente se está llevando a cabo un ensayo controlado sobre el efecto de la oclusión permanente con RIMA, en el que 100 pacientes con CAD estable crónica (simple ciego para el procedimiento) se asignan aleatoriamente (1:1) a la oclusión o a un grupo de control simulado. Los criterios de valoración del estudio (CFI y icECG y signos clínicos de isquemia miocárdica durante la oclusión de la RCA), así como la duración del seguimiento de 6 semanas, son idénticos en el ensayo de prueba de concepto actual y anterior. Un análisis intermedio entre los primeros 50 pacientes incluidos en el ensayo ha documentado un cambio en CFI entre los pacientes del grupo de oclusión RIMA de +0,025±0,015 (p=0,008 frente al grupo de control simulado), es decir, la cantidad de aumento es similar al cambio de CFI encontrado durante la oclusión temporal de RIMA con oclusión simultánea de RCA ostial.

Los cambios funcionales agudos observados por el grupo de estudio de investigadores en respuesta a la oclusión temporal con globo de la AMI distal, así como la mejora de la función colateral en la arteria coronaria derecha con la oclusión permanente de la AMI distal, respaldan la hipótesis de que el suministro coronario colateral extracardíaco puede aumentar con este intervención. Sin embargo, aún no se ha estudiado el efecto de la oclusión permanente de la IMA sobre el resultado clínico en la EAC crónica estable.