Klinisk effekt af permanent intern mammaarterieokklusion ved stabil koronararteriesygdom

På trods af betydelige fremskridt inden for medicin er hjerte-kar-sygdomme fortsat den største dødsårsag på verdensplan. I industrialiserede lande er koronararteriesygdom (CAD) den hyppigste dødsårsag som følge af myokardieinfarkt (MI).

Hos patienter med akut koronarsyndrom har perkutan koronar intervention (PCI) vist sig at forbedre resultaterne. For kronisk stabil CAD har en nylig metaanalyse, der omfatter mere end 93.000 patienter, konkluderet, at der kan være "beviser for forbedret overlevelse med ny generation af lægemiddeleluerende stenter, men ingen anden perkutan revaskulariseringsteknologi sammenlignet med medicinsk behandling". Omvendt viser en aktuel gennemgang af nyligt offentliggjorte metaanalyser og de detaljerede analyser af 3 bredt citerede individuelle undersøgelser, at der ikke eksisterer nogen forskel blandt stabile CAD-patienter mellem PCI og medicinsk behandling vedrørende ikke-dødelig myokardieinfarkt eller kardiovaskulær dødelighed af alle årsager. Et meget nyligt offentliggjort randomiseret kontrolleret forsøg blandt patienter med stabil, enkeltkar-CAD, det såkaldte ORBITA-studie, har fundet ud af, at PCI af den stenotiske læsion ikke forlængede træningstiden med mere end effekten af ​​en falsk procedure i den korte observationsperiode på 6 uger.

I modsætning hertil var koronararterie-bypasstransplantation (CABG) overlegen i forhold til PCI hos patienter med diabetes og multivessel CAD. CABG reducerede signifikant antallet af dødsfald og myokardieinfarkt sammenlignet med PCI, men med en højere rate af slagtilfælde. Hos patienter med fremskreden CAD var hyppigheden af ​​myokardieinfarkt desuden mere end 60 % lavere med CABG sammenlignet med PCI.

Konceptuelt er fordelen ved CABG i forhold til PCI ikke overraskende, da PCI retter sig mod betydelige koronare læsioner, der menes at være ansvarlige for at forårsage iskæmi. Imidlertid er de skadelige virkninger af aterosklerose typisk ikke forudgået af signifikant luminal vaskulær indsnævring. Den sårbare plak, der til sidst bliver den skyldige plak (forårsager myokardieinfarkt eller pludselig hjertedød) har typisk en relativt mild stenose. På grund af at være multifokal og udbredt er plaquesårbarhed desuden ikke et mål for og heller ikke modtagelig for PCI.

Omvendt udøver kunstige - eller naturlige - bypass en beskyttende effekt ved at tilvejebringe en alternativ kilde til blodgennemstrømning til et myokardieterritorium, der potentielt er påvirket af en akut koronar okklusion. Koronare kollateraler repræsenterer allerede eksisterende interarterielle anastomoser og er som sådan den naturlige modstykke til kirurgisk skabte bypass. Tilstrækkelig koronar sikkerhed har vist sig at give en betydelig fordel med hensyn til samlet dødelighed og kardiovaskulære hændelser.

I denne henseende er konceptet med at øge koronar sikkerhedsfunktion (dvs. koronar arteriogenese) som en alternativ behandlingsstrategi for revaskularisering for at ændre forløbet af CAD er attraktiv. Især er fremme af naturlige koronare bypass et tiltalende koncept for patienter med CAD, der ikke eller ikke helt kan behandles med de konventionelle koronare revaskulariseringsmetoder PCI og CABG. Ifølge en analyse af Williams et al tilhørte 142 ud af 493 patienter med kronisk stabil CAD (29%) gruppen med ufuldstændig koronar revaskularisering (delvis og ingen revaskularisering plus den såkaldte no-option gruppe), og denne gruppe viste reduceret overlevelse i den 3-årige opfølgningsperiode. Forfremmelse af koronar kollateral funktion fra enhver kilde kunne således bidrage til fuldstændigheden af ​​myokardie revaskularisering. Ufuldstændig koronar revaskularisering ved kronisk CAD er blevet vist i et meget stort (n=35'993 patienter), nyligt offentliggjort registerbaseret undersøgelse for at reducere den samlede overlevelse i henhold til antallet af kar, der ikke behandles med PCI og i henhold til sværhedsgraden af ​​tilbagestående stenoser ubehandlet. Koronararteriogenese, dvs. væksten af ​​allerede eksisterende kollaterale kar skal ske i god tid før akut aterotrombotisk koronararterieokklusion for at begrænse infarktstørrelsen. Kilden til blodforsyning via naturlige koronare bypass (kollaterale arterier) til et kredsløbsområde med risiko for infarkt kan være inden for koronarkredsløbet, men også via ekstracardiale veje, fx via interne brystarterier (IMA; også kaldet indre thoraxarterier). Ekstrakardial kranspulsåreforsyning er begrebsmæssigt relateret til udtrykket koronar kollateral cirkulation på grund af dens kendte anatomiske struktur som arterielle anastomoser mellem f.eks. IMA, perikardium og koronararteriegrene. I en leder kommenterede Kern og Seto for nylig konceptet "Stimulering af ekstracardiac collaterals" som følger: "For at være klinisk relevant, bør koronar collateral være en bæredygtig og tilstrækkelig stor kilde til myokardieperfusion og reducere iskæmi i dagligdagen. Det er tænkeligt, at forbedret ekstracardiac collateral flow har potentialet til at være præcis det."

Denne undersøgelse er relevant på grund af dens primære kliniske ud over surrogatmarkøreffektivitetstestning, som hidtil ikke er blevet udført for denne nye teknik til koronar arteriogenese. Hvis det viser sig at være nyttigt til at forlænge fysisk træningstid i forbindelse med mildnet angina pectoris, vil en yderligere mulighed for myokardie-revaskularisering for patienter med CAD, der ikke kan behandles med PCI eller kirurgisk bypass eller ikke gøres asymptomatisk af medicinsk terapi, være tilgængelig. Den kateterbaserede teknik til IMA-enhedsokklusion er enkel og sikker, og hvis den viser sig at være effektiv, ville dens virkning være potentielt bæredygtig på grund af okklusionens holdbarhed.

Præklinisk evidens:

Effektiviteten til at øge blodgennemstrømningen via IMA som naturligt eksisterende ekstracardiale bypass er blevet vist i eksperimentelle undersøgelser med hunde. Bilateral IMA-ligering har ført til en akut gennemsnitlig stigning i det totale koronarflow på omkring 6-10 ml/min.

Den fremherskende in vivo-funktion af naturlige IMA-til-koronararterie-bypass og deres antiiskæmiske effekt er for nylig blevet påvist under midlertidig IMA-ballonokklusion af efterforskernes forskningsgruppe. 180 par målinger blev udført hos 120 patienter, der var elektivt henvist til koronar angiografi. Niveauer af kollateral funktion og myokardieiskæmi blev bestemt under to koronare ballonokklusioner, den første med og den anden uden distal IMA ballonokklusion.

Koronar kollateral funktion, som bestemt af collateral flow index (CFI), er konsekvent blevet øget ved tilstedeværelse versus fravær af distal ipsilateral IMA ballonokklusion. Disse resultater er blevet bekræftet af den observerede reduktion i iskæmi som vurderet ved intrakoronar EKG (icECG). Omvendt, med distal kontralateral IMA-okklusion, er kollateral funktion og EKG-tegn på iskæmi forblevet uændret.

Klinisk evidens til dato:

Kirurgiske forsøg på mennesker vedrørende effekten af ​​bilateral IMA-ligering på angina pectoris blev udført i slutningen af ​​1950'erne blandt i alt tæt på 500 symptomatiske CAD-patienter. Transthorax adgang til IMA'erne blev udført under lokalbedøvelse ved et lille snit mellem 2. og 3. ribben. Det primære endepunkt for de kliniske forsøg var angina pectoris og inkonsekvent EKG-tegn på myokardieiskæmi. Mens de ukontrollerede forsøg rapporterede gunstige resultater med hensyn til symptomatisk lindring af angina pectoris, viste de efterfølgende udførte sham-kontrollerede, men meget små forsøg med bilateral ligering en lignende forbedring i sham-gruppen som i verum-gruppen. En væsentlig begrænsning af disse undersøgelser ligger i de temmelig ufølsomme endepunkter, der anvendes, som udelukker konklusioner om effektiviteten af ​​IMA-ligering på ekstrakardial koronar kollateral funktion.

I et prospektivt åbent proof-of-concept-forsøg lukkede efterforskernes laboratorium den rigtige IMA (RIMA) permanent ved hjælp af en 4-5 mm vaskulær prop hos 50 CAD-patienter. Som primært studie-endepunkt blev CFI opnået under ostial, 1-minutters ballonokklusion af den ubehandlede højre kranspulsåre (RCA) ved baseline før RIMA-enhedsokklusion og 6 uger senere. CFI ændret fra 0,071±0,082 ved baseline til 0,132±0,117 (s

I øjeblikket er et kontrolleret forsøg i gang med effekten af ​​permanent RIMA-okklusion, hvor 100 patienter med kronisk stabil CAD (enkeltblindet til proceduren) er tilfældigt allokeret (1:1) til okklusionen eller til en falsk kontrolgruppe. Studiets endepunkter (CFI og icECG og kliniske tegn på myokardieiskæmi under RCA-okklusion) samt opfølgningsvarigheden på 6 uger er identiske i det nuværende og det tidligere proof-of-concept-forsøg. En interimanalyse blandt de første 50 patienter inkluderet i forsøget har dokumenteret en ændring i CFI blandt patienterne i RIMA-okklusionsgruppen på +0,025±0,015 (p=0,008 vs. den falske kontrolgruppe), dvs. mængden af ​​augmentation svarer til CFI-ændringen fundet under temporal RIMA-okklusion med samtidig ostial RCA-okklusion.

De akutte funktionelle ændringer observeret af efterforskernes undersøgelsesgruppe som reaktion på midlertidig distal IMA ballonokklusion samt forbedringen af ​​kollateral funktion i højre kranspulsåre med permanent distal IMA okklusion understøtter hypotesen om, at ekstrakardial koronar kollateral forsyning kan forstærkes af dette intervention. Effekten af ​​permanent IMA-okklusion på det kliniske resultat ved kronisk stabil CAD er dog endnu ikke undersøgt.