Skuteczność kliniczna trwałego zamknięcia tętnicy sutkowej wewnętrznej w stabilnej chorobie wieńcowej

Pomimo znacznego postępu medycyny choroby układu krążenia pozostają główną przyczyną zgonów na świecie. W krajach uprzemysłowionych choroba niedokrwienna serca (CAD) jest główną przyczyną zgonów, konsekwencją zawału mięśnia sercowego (MI).

U pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym wykazano, że przezskórna interwencja wieńcowa (PCI) poprawia wyniki leczenia. W przypadku przewlekłej stabilnej CAD niedawna metaanaliza obejmująca ponad 93 000 pacjentów wykazała, że ​​mogą istnieć „dowody na poprawę przeżycia dzięki stentom uwalniającym leki nowej generacji, ale nie ma żadnej innej technologii przezskórnej rewaskularyzacji w porównaniu z leczeniem farmakologicznym”. Z drugiej strony, aktualny przegląd ostatnio opublikowanych metaanaliz i szczegółowe analizy 3 szeroko cytowanych badań indywidualnych wskazują, że wśród stabilnych pacjentów z CAD nie ma różnicy między PCI a terapią zachowawczą w odniesieniu do zawału mięśnia sercowego niezakończonego zgonem lub śmiertelności z dowolnej przyczyny lub z przyczyn sercowo-naczyniowych. Niedawno opublikowane randomizowane badanie kontrolowane wśród pacjentów ze stabilną, jednonaczyniową CAD, tzw. 6 tygodni.

Natomiast pomostowanie aortalno-wieńcowe (CABG) było lepsze od PCI u pacjentów z cukrzycą i wielonaczyniową CAD. CABG znacznie zmniejszyło śmiertelność i zawał mięśnia sercowego w porównaniu z PCI, ale przy wyższym odsetku udarów. Ponadto u pacjentów z zaawansowaną chorobą wieńcową odsetek zawałów mięśnia sercowego był o ponad 60% niższy po CABG w porównaniu z PCI.

Koncepcyjnie przewaga CABG nad PCI nie jest zaskakująca, ponieważ PCI jest ukierunkowana na istotne zmiany w tętnicach wieńcowych, które uważa się za odpowiedzialne za powodowanie niedokrwienia. Jednak szkodliwe skutki miażdżycy zwykle nie są poprzedzone znacznym zwężeniem światła naczyń. Wrażliwa blaszka ostatecznie staje się blaszką winowajcy (powodującą zawał mięśnia sercowego lub nagłą śmierć sercową) ma zazwyczaj stosunkowo łagodne zwężenie. Ponadto, ze względu na wieloogniskowy charakter i rozpowszechnienie, podatność na blaszkę miażdżycową nie jest celem PCI ani nie jest podatna na nią.

I odwrotnie, sztuczne – lub naturalne – pomosty wywierają działanie ochronne, zapewniając alternatywne źródło przepływu krwi do obszaru mięśnia sercowego potencjalnie dotkniętego ostrą niedrożnością wieńcową. Zabezpieczenia wieńcowe reprezentują istniejące wcześniej zespolenia międzytętnicze i jako takie są naturalnym odpowiednikiem pomostów tworzonych chirurgicznie. Wykazano, że wystarczające zabezpieczenia wieńcowe przynoszą znaczące korzyści pod względem ogólnej śmiertelności i incydentów sercowo-naczyniowych.

W związku z tym koncepcja wzmocnienia funkcji obocznej wieńcowej (tj. arteriogeneza wieńcowa) jako alternatywna strategia leczenia rewaskularyzacji w celu zmiany przebiegu CAD jest atrakcyjna. W szczególności promowanie naturalnych by-passów wieńcowych jest atrakcyjną koncepcją dla pacjentów z CAD, których nie można lub nie można całkowicie wyleczyć konwencjonalnymi metodami rewaskularyzacji wieńcowej, takimi jak PCI i CABG. Według analizy Williamsa i wsp. 142 z 493 pacjentów z przewlekłą stabilną CAD (29%) należało do grupy z niepełną rewaskularyzacją wieńcową (rewaskularyzacja częściowa i bez rewaskularyzacji plus tzw. grupa no-option) i w tej grupie wykazano zmniejszone przeżycie w 3-letnim okresie obserwacji. Promocja funkcji wieńcowej obocznej z dowolnego źródła może zatem przyczynić się do kompletności rewaskularyzacji mięśnia sercowego. W bardzo dużym (n=35 993 pacjentów), niedawno opublikowanym badaniu opartym na rejestrach wykazano, że niepełna rewaskularyzacja wieńcowa w przewlekłej CAD zmniejsza całkowity czas przeżycia w zależności od liczby naczyń nieleczonych przez PCI i ciężkości pozostawionych zwężeń nieleczony. Arteriogeneza wieńcowa, tj. wzrost istniejących wcześniej naczyń pobocznych, musi nastąpić na długo przed ostrym zakrzepowym zamknięciem tętnicy wieńcowej w wyniku miażdżycy, aby ograniczyć rozmiar zawału. Źródłem dopływu krwi przez naturalne pomosty wieńcowe (tętnice poboczne) do obszaru krążenia zagrożonego zawałem może być krążenie wieńcowe, ale także drogami pozasercowymi, np. przez tętnice piersiowe wewnętrzne (IMA; określane również jako wewnętrzne tętnice piersiowe). Pozasercowe zaopatrzenie w tętnice wieńcowe jest koncepcyjnie związane z terminem krążenie oboczne wieńcowe ze względu na jego znaną budowę anatomiczną jako zespolenia tętnicze między np. IMA, osierdziem i gałęziami tętnic wieńcowych. W artykule redakcyjnym Kern i Seto niedawno skomentowali koncepcję „Stymulowania pozasercowych zabezpieczeń” w następujący sposób: „Aby mieć znaczenie kliniczne, zabezpieczenia wieńcowe powinny być trwałym i wystarczająco dużym źródłem perfuzji mięśnia sercowego i zmniejszać niedokrwienie w życiu codziennym. Można sobie wyobrazić, że poprawiony pozasercowy przepływ oboczny może być dokładnie tym.”

To badanie jest istotne ze względu na jego podstawowe badanie kliniczne, oprócz badania skuteczności markera zastępczego, które nie zostało dotychczas przeprowadzone dla tej nowej techniki arteriogenezy wieńcowej. Jeśli okaże się przydatne wydłużenie czasu ćwiczeń fizycznych w kontekście złagodzonej dławicy piersiowej, dostępna będzie dalsza opcja rewaskularyzacji mięśnia sercowego u pacjentów z CAD, których nie można leczyć za pomocą PCI lub by-passów chirurgicznych, lub u których leczenie farmakologiczne nie daje objawów bezobjawowych. Cewnikowa technika okluzji urządzenia IMA jest prosta i bezpieczna, a jeśli okaże się skuteczna, jej działanie byłoby potencjalnie trwałe ze względu na trwałość okluzji.

Dowody przedkliniczne:

W badaniach eksperymentalnych na psach wykazano skuteczność zwiększania przepływu krwi przez IMA jako naturalnie istniejące pozasercowe obejścia. Obustronne podwiązanie IMA doprowadziło do ostrego średniego wzrostu całkowitego przepływu wieńcowego o około 6-10 ml/min.

Przeważająca funkcja in vivo naturalnych pomostów IMA do tętnic wieńcowych i ich działanie przeciw niedokrwieniu została ostatnio wykazana przez grupę badawczą podczas tymczasowej okluzji balonu IMA. U 120 pacjentów planowo skierowanych na koronarografię wykonano 180 par pomiarów. Poziomy funkcji obocznej i niedokrwienia mięśnia sercowego określono podczas dwóch okluzji balonu wieńcowego, pierwszego z, drugiego bez dystalnej okluzji balonu IMA.

Funkcja krążenia obocznego, określona za pomocą wskaźnika przepływu obocznego (CFI), była konsekwentnie zwiększona w obecności dystalnej ipsilateralnej okluzji balonika IMA w porównaniu z jej brakiem. Wyniki te zostały potwierdzone przez obserwowane zmniejszenie niedokrwienia oceniane na podstawie wewnątrzwieńcowego EKG (icECG). I odwrotnie, przy dystalnej przeciwstronnej okluzji IMA, funkcja oboczna i oznaki niedokrwienia w EKG pozostały niezmienione.

Dotychczasowe dowody kliniczne:

Próby chirurgiczne na ludziach dotyczące wpływu obustronnego podwiązania IMA na dławicę piersiową przeprowadzono pod koniec lat 50. na blisko 500 objawowych pacjentach z CAD. Dostęp przezklatkowy do IMA wykonano w znieczuleniu miejscowym przez małe nacięcie między 2. a 3. żebrem. Pierwszorzędowym punktem końcowym badań klinicznych była dławica piersiowa i niespójne objawy niedokrwienia mięśnia sercowego w EKG. Podczas gdy badania niekontrolowane wykazały korzystne wyniki w zakresie łagodzenia objawów dławicy piersiowej, przeprowadzone następnie kontrolowane pozorowane, ale bardzo małe próby obustronnego podwiązania wykazały podobną poprawę w grupie pozorowanej, jak w grupie verum. Głównym ograniczeniem tych badań są raczej nieczułe punkty końcowe, które wykluczają wnioski dotyczące skuteczności podwiązania IMA na pozasercową czynność wieńcową.

W prospektywnym, otwartym badaniu potwierdzającym słuszność koncepcji laboratorium badaczy zamknęło na stałe prawą IMA (RIMA) za pomocą zatyczki naczyniowej 4-5 mm u 50 pacjentów z CAD. Jako pierwszorzędowy punkt końcowy badania uzyskano CFI podczas ujścia, 1-minutowego zamknięcia balonem nieleczonej prawej tętnicy wieńcowej (RCA) na początku badania przed zamknięciem urządzenia RIMA i 6 tygodni później. CFI zmienił się z 0,071±0,082 na początku badania do 0,132±0,117 (p

Obecnie trwa kontrolowane badanie wpływu trwałej okluzji RIMA, w ramach którego 100 pacjentów z przewlekłą stabilną CAD (zabieg z pojedynczą ślepą próbą) przydziela się losowo (1:1) do okluzji lub do pozorowanej grupy kontrolnej. Punkty końcowe badania (CFI i icECG oraz objawy kliniczne niedokrwienia mięśnia sercowego podczas okluzji RCA), jak również okres obserwacji wynoszący 6 tygodni są identyczne w obecnym i poprzednim badaniu potwierdzającym słuszność koncepcji. Tymczasowa analiza wśród pierwszych 50 pacjentów włączonych do badania udokumentowała zmianę CFI wśród pacjentów z grupy okluzji RIMA o +0,025±0,015 (p=0,008 w porównaniu z pozorowaną grupą kontrolną), tj. wielkość augmentacji jest podobna do zmiany CFI stwierdzonej podczas okluzji skroniowej RIMA z równoczesną okluzją ostialną RCA.

Ostre zmiany czynnościowe obserwowane przez grupę badawczą badaczy w odpowiedzi na czasową dystalną dystalną dystalną dystalną dystalną dystalną IMA dystalną dystalną dystalną dystalną dystalną dystalną dystalną dystalną dystalną dystalną dystalną dystalną dystalną dystalną dystalną dystalną dystalną dystalną dystalną dystalną dystalną dystalną dystalną dystalną dystalną dystalną dystalną dystalną dystalną dystalną dystalną dystalną dystalną dystalną dystalną dystalną dystalną dystalną dystalną dystalną dysfunkcyjną dysfunkcyjną aparaturę wieńcową wspomaganą przez to zwiększenie interwencja. Jednak wpływ trwałej okluzji IMA na wyniki kliniczne w przewlekłej stabilnej CAD nie został jeszcze zbadany.