Efficacité clinique de l'occlusion permanente de l'artère mammaire interne dans la maladie coronarienne stable

Malgré les progrès considérables de la médecine, les maladies cardiovasculaires restent la première cause de décès dans le monde. Dans les pays industrialisés, la maladie coronarienne (CAD) est la principale cause de décès, conséquence de l'infarctus du myocarde (IM).

Chez les patients atteints d'un syndrome coronarien aigu, il a été démontré que l'intervention coronarienne percutanée (ICP) améliore les résultats. Pour la coronaropathie chronique stable, une méta-analyse récente portant sur plus de 93'000 patients a conclu qu'il pourrait y avoir "des preuves d'une amélioration de la survie avec les stents à élution médicamenteuse de nouvelle génération, mais aucune autre technologie de revascularisation percutanée par rapport au traitement médical" . À l'inverse, une revue actuelle des méta-analyses récemment publiées et les analyses détaillées de 3 études individuelles largement citées indiquent qu'il n'existe aucune différence entre les patients coronariens stables entre l'ICP et le traitement médical en ce qui concerne l'infarctus du myocarde non mortel ou la mortalité toutes causes confondues ou cardiovasculaire. Un essai contrôlé randomisé publié très récemment parmi des patients atteints de coronaropathie monovasculaire stable, appelé essai ORBITA, a révélé que l'ICP de la lésion sténosée ne prolongeait pas le temps d'exercice de plus que l'effet d'une procédure fictive pendant la courte période d'observation. de 6 semaines.

En revanche, le pontage aorto-coronarien (CABG) était supérieur à l'ICP chez les patients diabétiques et atteints de coronaropathie multivasculaire. Le CABG a significativement réduit les taux de décès et d'infarctus du myocarde par rapport à l'ICP, mais à un taux plus élevé d'AVC. De plus, chez les patients atteints de coronaropathie avancée, les taux d'infarctus du myocarde étaient inférieurs de plus de 60 % avec le PAC par rapport à l'ICP.

Conceptuellement, le bénéfice du pontage coronarien par rapport à l'ICP n'est pas surprenant car l'ICP cible des lésions coronaires importantes considérées comme responsables de l'ischémie. Cependant, les effets délétères de l'athérosclérose ne sont généralement pas précédés d'un rétrécissement vasculaire luminal significatif. La plaque vulnérable devenant finalement la plaque coupable (provoquant un infarctus du myocarde ou une mort cardiaque subite) présente généralement une sténose relativement légère. De plus, en raison du fait qu'elle est multifocale et répandue, la vulnérabilité de la plaque n'est pas une cible pour, ni se prête à l'ICP.

A l'inverse, les pontages artificiels - ou naturels - exercent un effet protecteur en fournissant une source alternative de circulation sanguine vers un territoire myocardique potentiellement affecté par une occlusion coronarienne aiguë. Les collatérales coronaires représentent des anastomoses inter-artérielles préexistantes et, en tant que telles, sont la contrepartie naturelle des pontages créés chirurgicalement. Il a été démontré que des collatéraux coronariens suffisants confèrent un avantage significatif en termes de mortalité globale et d'événements cardiovasculaires.

À cet égard, le concept d'augmentation de la fonction collatérale coronarienne (c.-à-d. artériogenèse coronarienne) comme stratégie de traitement alternative de revascularisation pour modifier l'évolution de la coronaropathie est attrayante. En particulier, la promotion des pontages coronariens naturels est un concept attrayant pour les patients atteints de CAD qui ne sont pas ou pas entièrement traitables par les méthodes conventionnelles de revascularisation coronarienne de l'ICP et du CABG. Selon une analyse de Williams et al, 142 des 493 patients atteints de coronaropathie chronique stable (29 %) appartenaient au groupe avec revascularisation coronarienne incomplète (revascularisation partielle et sans revascularisation plus le groupe dit sans option), et ce groupe a montré une survie réduite pendant la période de suivi de 3 ans. La promotion de la fonction collatérale coronarienne à partir de n'importe quelle source pourrait donc contribuer à l'intégralité de la revascularisation myocardique. La revascularisation coronarienne incomplète dans la coronaropathie chronique a été démontrée dans une très grande étude (n=35'993 patients), récemment publiée, basée sur un registre, pour réduire la survie globale en fonction du nombre de vaisseaux non traités par ICP et en fonction de la sévérité des sténoses laissées non traité. L'artériogenèse coronarienne, c'est-à-dire la croissance de vaisseaux collatéraux préexistants, doit se produire bien avant l'occlusion athérothrombotique aiguë de l'artère coronaire afin de limiter la taille de l'infarctus. La source d'approvisionnement en sang via des pontages coronariens naturels (artères collatérales) vers une zone circulatoire à risque d'infarctus peut se situer dans la circulation coronarienne, mais également via des voies extracardiaques, par exemple via les artères mammaires internes (IMA ; également appelées artères thoraciques internes). L'approvisionnement en artère coronaire extracardiaque est conceptuellement lié au terme circulation collatérale coronarienne en raison de sa structure anatomique connue en tant qu'anastomoses artérielles entre, par exemple, l'IMA, le péricarde et les branches artérielles coronaires. Dans un éditorial, Kern et Seto ont récemment commenté le concept de « stimulation des collatérales extracardiaques » comme suit : « Pour être cliniquement pertinentes, les collatérales coronariennes doivent être une source durable et suffisamment importante de perfusion myocardique et réduire l'ischémie dans la vie quotidienne. Il est concevable que l'amélioration du flux collatéral extracardiaque ait le potentiel d'être exactement cela."

Cette étude est pertinente en raison de son test d'efficacité clinique primaire en plus des marqueurs de substitution, qui n'a pas été réalisé jusqu'à présent pour cette nouvelle technique d'artériogenèse coronarienne. Si cela s'avère utile pour prolonger la durée de l'exercice physique dans le contexte d'une angine de poitrine atténuée, une autre option de revascularisation myocardique pour les patients atteints de coronaropathie non traitable par ICP ou pontage chirurgical ou non rendu asymptomatique par un traitement médical serait disponible. La technique d'occlusion du dispositif IMA basée sur cathéter est simple et sûre, et si elle s'avère efficace, son action serait potentiellement durable en raison de la durabilité de l'occlusion.

Preuve préclinique :

L'efficacité pour augmenter le flux sanguin via l'IMA en tant que pontages extracardiaques existant naturellement a été démontrée dans des études expérimentales chez le chien. La ligature IMA bilatérale a conduit à une augmentation moyenne aiguë du débit coronaire total d'environ 6 à 10 ml/min.

La fonction in vivo prédominante des pontages naturels IMA-artère coronaire et leur effet anti-ischémique ont été récemment démontrés lors de l'occlusion temporaire du ballonnet IMA par le groupe de recherche des chercheurs. 180 paires de mesures ont été réalisées chez 120 patients adressés électivement pour coronarographie. Les niveaux de fonction collatérale et d'ischémie myocardique ont été déterminés au cours de deux occlusions coronariennes par ballonnet, la première avec, la seconde sans occlusion distale par ballonnet IMA.

La fonction collatérale coronarienne, telle que déterminée par l'indice de flux collatéral (CFI), a été systématiquement augmentée en présence ou en l'absence d'occlusion distale ipsilatérale du ballonnet IMA. Ces résultats ont été corroborés par la réduction observée de l'ischémie telle qu'évaluée par l'ECG intracoronaire (icECG). Inversement, avec l'occlusion IMA distale controlatérale, la fonction collatérale et les signes ECG d'ischémie sont restés inchangés.

Preuve clinique à ce jour :

Des essais chirurgicaux chez l'homme sur l'effet de la ligature IMA bilatérale sur l'angine de poitrine ont été menés à la fin des années 1950 sur un total de près de 500 patients coronariens symptomatiques. L'accès transthoracique aux IMA était réalisé sous anesthésie locale par une petite incision entre la 2ème et la 3ème côte. Le critère d'évaluation principal des essais cliniques était l'angine de poitrine et, de manière incohérente, les signes ECG d'ischémie myocardique. Alors que les essais non contrôlés ont rapporté des résultats favorables en termes de soulagement symptomatique de l'angine de poitrine, les essais contrôlés factices, mais de très petite taille, de ligature bilatérale ont montré une amélioration similaire dans le groupe factice que dans le groupe verum. Une limitation majeure de ces études réside dans les critères d'évaluation plutôt insensibles utilisés, qui empêchent de tirer des conclusions sur l'efficacité de la ligature IMA sur la fonction collatérale coronarienne extracardiaque.

Dans un essai de preuve de concept prospectif et ouvert, le laboratoire des investigateurs a occlus l'IMA droit (RIMA) de façon permanente à l'aide d'un bouchon vasculaire de 4 à 5 mm chez 50 patients coronariens. En tant que critère d'évaluation principal de l'étude, le CFI a été obtenu pendant l'occlusion ostiale par ballonnet d'une minute de l'artère coronaire droite (RCA) non traitée au départ avant l'occlusion du dispositif RIMA et 6 semaines plus tard. Le CFI est passé de 0,071 ± 0,082 au départ à 0,132±0,117 (p

Actuellement, un essai contrôlé sur l'effet de l'occlusion RIMA permanente est en cours, dans lequel 100 patients atteints de coronaropathie chronique stable (en simple aveugle pour la procédure) sont répartis au hasard (1: 1) dans l'occlusion ou dans un groupe témoin fictif. Les critères d'évaluation de l'étude (CFI et icECG et signes cliniques d'ischémie myocardique lors de l'occlusion de l'ACR) ainsi que la durée de suivi de 6 semaines sont identiques dans l'essai de preuve de concept actuel et précédent. Une analyse intermédiaire parmi les 50 premiers patients inclus dans l'essai a documenté un changement de CFI parmi les patients du groupe d'occlusion RIMA de +0,025±0,015 (p=0,008 vs le groupe témoin fictif), c'est-à-dire que la quantité d'augmentation est similaire au changement de CFI trouvé pendant l'occlusion RIMA temporale avec occlusion RCA ostiale simultanée.

Les changements fonctionnels aigus observés par le groupe d'étude des investigateurs en réponse à l'occlusion distale temporaire du ballonnet IMA ainsi que l'amélioration de la fonction collatérale dans l'artère coronaire droite avec une occlusion IMA distale permanente soutiennent l'hypothèse selon laquelle l'apport collatéral coronaire extracardiaque peut être augmenté par cette intervention. Cependant, l'effet de l'occlusion permanente de l'IMA sur les résultats cliniques dans la coronaropathie chronique stable n'a pas encore été étudié.