Pysyvän sisäisen rintavaltimotukoksen kliininen teho stabiilissa sepelvaltimotaudissa

Huolimatta lääketieteen huomattavasta edistymisestä, sydän- ja verisuonisairaudet ovat edelleen ykköskuolemien syy maailmanlaajuisesti. Teollisuusmaissa sepelvaltimotauti (CAD) on suurin kuolinsyy, joka on seurausta sydäninfarktista (MI).

Perkutaanisen sepelvaltimon interventioiden (PCI) on osoitettu parantavan tuloksia potilailla, joilla on akuutti sepelvaltimotauti. Kroonisen stabiilin sepelvaltimotaudin osalta äskettäin tehty meta-analyysi, johon osallistui yli 93 000 potilasta, on päätellyt, että "todisteita eloonjäämisen paranemisesta uuden sukupolven lääkkeitä eluoivilla stenteillä, mutta ei muuta perkutaanista revaskularisaatioteknologiaa verrattuna lääketieteelliseen hoitoon". Sitä vastoin nykyinen katsaus äskettäin julkaistuista meta-analyyseistä ja kolmen laajalti siteeratun yksittäisen tutkimuksen yksityiskohtaiset analyysit osoittavat, että stabiilien CAD-potilaiden keskuudessa ei ole eroa PCI:n ja lääkehoidon välillä ei-kuolemaan johtavan sydäninfarktin tai kaikista syistä tai sydän- ja verisuoniperäiseen kuolleisuuteen liittyen. Äskettäin julkaistu satunnaistettu kontrolloitu tutkimus potilailla, joilla on stabiili, yksisuoninen CAD, niin kutsuttu ORBITA-tutkimus, on osoittanut, että ahtauman leesion PCI ei pidentänyt harjoitusaikaa enempää kuin näennäistoimenpiteen vaikutuksella lyhyen havaintojakson aikana. 6 viikosta.

Sitä vastoin sepelvaltimon ohitusleikkaus (CABG) oli parempi kuin PCI potilailla, joilla oli diabetes ja monisuoninen CAD. CABG vähensi merkittävästi kuolemien ja sydäninfarktien määrää PCI:hen verrattuna, mutta aivohalvauksen määrä oli suurempi. Lisäksi potilailla, joilla oli edennyt sepelvaltimotauti, sydäninfarkti oli yli 60 % pienempi CABG-potilailla verrattuna PCI:hen.

Käsitteellisesti CABG:n hyöty PCI:hen verrattuna ei ole yllättävä, sillä PCI kohdistuu merkittäviin sepelvaltimovaurioihin, joiden uskotaan aiheuttavan iskemiaa. Ateroskleroosin haitallisia vaikutuksia ei kuitenkaan tyypillisesti edeltää merkittävä luminaalinen verisuonten kaventuminen. Haavoittuvalla plakilla, josta tulee lopulta syyllinen plakki (joka aiheuttaa sydäninfarktin tai äkillisen sydänkuoleman), on tyypillisesti suhteellisen lievä ahtauma. Lisäksi plakkien haavoittuvuus ei ole PCI:n kohteena, koska se on monitehoinen ja laajalle levinnyt.

Kääntäen, keinotekoiset - tai luonnolliset - ohitukset tarjoavat suojaavan vaikutuksen tarjoamalla vaihtoehtoisen verenvirtauksen lähteen sydänlihaksen alueelle, johon akuutti sepelvaltimotukos mahdollisesti vaikuttaa. Sepelvaltimon sivukalvot edustavat jo olemassa olevia valtimoiden välisiä anastomoosia ja ovat sellaisenaan luonnollinen vastine kirurgisesti luoduille ohituksille. Riittävän sepelvaltimon vakuuksien on osoitettu tuovan merkittävää hyötyä kokonaiskuolleisuuden ja sydän- ja verisuonitapahtumien suhteen.

Tässä suhteessa sepelvaltimovakuustoiminnan lisäämisen käsite (ts. sepelvaltimon arteriogeneesi) vaihtoehtoisena revaskularisaation hoitostrategiana CAD:n kulun muuttamiseksi on houkutteleva. Erityisesti luonnollisten sepelvaltimon ohitusreittien edistäminen on houkutteleva konsepti potilaille, joilla on CAD, jota ei voida hoitaa tai ei voida kokonaan hoitaa tavanomaisilla sepelvaltimon revaskularisaatiomenetelmillä, PCI:llä ja CABG:llä. Williamsin ym. tekemän analyysin mukaan 142 potilaasta 493 potilaasta, joilla oli krooninen stabiili sepelvaltimotauti (29 %), kuului ryhmään, joilla oli epätäydellinen sepelvaltimorevaskularisaatio (osittaista ja ei-revaskularisaatiota sekä ns. no-optio-ryhmä), ja tämä ryhmä osoitti vähentynyttä eloonjäämistä. 3 vuoden seurantajakson aikana. Sepelvaltimon toiminnan edistäminen mistä tahansa lähteestä voisi siten edistää sydänlihaksen revaskularisaatiota. Kroonisen sepelvaltimotaudin epätäydellinen revaskularisaatio on osoitettu erittäin suuressa (n = 35 993 potilasta), äskettäin julkaistussa rekisteripohjaisessa tutkimuksessa, joka vähentää kokonaiseloonjäämistä PCI:llä hoitamattomien verisuonten lukumäärän ja jäljellä olevien ahtaumien vakavuuden mukaan. hoitamaton. Sepelvaltimon arteriogeneesin eli jo olemassa olevien sivusuonten kasvun on tapahduttava hyvissä ajoin ennen akuuttia aterotromboottista sepelvaltimon tukkeumaa infarktin koon rajoittamiseksi. Veren lähde luonnollisten sepelvaltimon ohitusreittien (kollateralisvaltimoiden) kautta infarktin riskialueelle voi olla sepelvaltimoverenkierron sisällä, mutta myös sydämenulkoisten teiden kautta, esim. sisäisten rintavaltimoiden (IMA; kutsutaan myös sisäisiksi rintavaltimoiksi) kautta. Ekstrakardiaalinen sepelvaltimon tarjonta liittyy käsitteellisesti termiin sepelvaltimoverenkierto, koska sen anatominen rakenne tunnetaan valtimoiden anastomoosina esim. IMA:n, sydänpussin ja sepelvaltimon haarojen välillä. Pääkirjoituksessa Kern ja Seto kommentoivat äskettäin käsitettä "Stimulating extracardiac collaterals" seuraavasti: "Ollakseen kliinisesti merkityksellinen sepelvaltimoiden tulee olla kestävä ja riittävän suuri sydänlihaksen perfuusion lähde ja vähentää iskemiaa jokapäiväisessä elämässä. On ajateltavissa, että parantunut ekstrakardiaalinen lisävirtaus voi olla juuri sitä."

Tämä tutkimus on merkityksellinen sen ensisijaisen kliinisen tutkimuksen lisäksi korvikemarkkerin tehokkuuden testauksen lisäksi, jota ei ole toistaiseksi tehty tälle uudelle sepelvaltimon arteriogeneesitekniikalle. Jos osoittautuu hyödylliseksi pidentää fyysisen harjoittelun kestoa lieventyneen angina pectoriksen yhteydessä, saatavilla olisi toinen vaihtoehto sydänlihaksen revaskularisaatioon potilaille, joilla on CAD, jota ei voida hoitaa PCI:llä tai kirurgisella ohitusleikkauksella tai jotka eivät ole muuttuneet oireettomiksi lääkehoidolla. Katetriin perustuva IMA-laitteen okkluusiotekniikka on yksinkertainen ja turvallinen, ja jos se osoitetaan tehokkaaksi, sen toiminta olisi mahdollisesti kestävää okkluusion kestävyyden vuoksi.

Prekliiniset todisteet:

Koirilla tehdyissä kokeellisissa tutkimuksissa on osoitettu tehokkuus lisätä verenkiertoa IMA:n kautta luonnollisesti olemassa olevina sydämenulkoisena ohituksena. Kahdenvälinen IMA-ligaatio on johtanut sepelvaltimon kokonaisvirtauksen akuuttiin keskimääräiseen nousuun noin 6-10 ml/min.

Tutkijoiden tutkimusryhmä on äskettäin osoittanut luonnollisten IMA-sepelvaltimoiden ohituskulkujen vallitsevan in vivo -toiminnon ja niiden iskeemisen vaikutuksen tilapäisen IMA-pallon tukkeutumisen aikana. 180 mittaparia tehtiin 120 potilaalle, jotka oli lähetetty valinnaisesti sepelvaltimon angiografiaan. Kollateraalisen toiminnan ja sydänlihaksen iskemian tasot määritettiin kahden sepelvaltimon okkluusion aikana, joista ensimmäinen oli, toinen ilman distaalista IMA-pallon tukkeumaa.

Sepelvaltimon vakuuksien toiminta, joka on määritetty collateral flow index (CFI) -indeksillä, on jatkuvasti lisääntynyt distaalisen ipsilateraalisen IMA-pallon tukkeuman esiintyessä verrattuna sen puuttumiseen. Näitä havaintoja on vahvistanut havaittu iskemian väheneminen, joka on arvioitu koronaarisella EKG:llä (icECG). Päinvastoin, distaalisen kontralateraalisen IMA-tukoksen kanssa kollateraalinen toiminta ja EKG-oireet iskemiasta ovat pysyneet muuttumattomina.

Kliiniset todisteet tähän mennessä:

Kirurgisia tutkimuksia ihmisillä kahdenvälisen IMA-ligation vaikutuksesta angina pectorikseen suoritettiin 1950-luvun lopulla yhteensä lähes 500 oireisen CAD-potilaan kesken. Transthoracic pääsy IMA: hin tehtiin paikallispuudutuksessa pienellä viillolla 2. ja 3. kylkiluiden välillä. Kliinisten tutkimusten ensisijainen päätetapahtuma oli angina pectoris ja epäjohdonmukaisesti sydänlihasiskemian EKG-merkit. Vaikka kontrolloimattomat kokeet raportoivat suotuisista tuloksista angina pectoriksen oireiden lievittämisessä, myöhemmin tehdyt valekontrolloidut, mutta hyvin pienet kahdenvälisen ligaation kokeet osoittivat samanlaista parannusta huijauksessa kuin verum-ryhmässä. Näiden tutkimusten suurin rajoitus on käytetyissä melko epäherkissä päätepisteissä, jotka estävät johtopäätösten tekemisen IMA-ligaation tehokkuudesta sydämen ulkopuoliseen sepelvaltimon toimintaan.

Mahdollisessa avoimessa proof-of-concept-tutkimuksessa tutkijoiden laboratorio sulki oikean IMA:n (RIMA) pysyvästi käyttämällä 4–5 mm:n verisuonitulppaa 50 CAD-potilaalla. Ensisijaisena tutkimuksen päätetapahtumana CFI saatiin hoitamattoman oikean sepelvaltimon (RCA) ostiaalisen, 1 minuutin pallotukoksen yhteydessä lähtötasolla ennen RIMA-laitteen tukkeutumista ja 6 viikkoa myöhemmin. CFI muuttui arvosta 0,071±0,082 lähtötilanteessa arvoon 0,132±0,117 (s

Tällä hetkellä on meneillään kontrolloitu tutkimus pysyvän RIMA-tukoksen vaikutuksesta, jossa 100 potilasta, joilla on krooninen stabiili CAD (yksisokkoutettu toimenpidettä varten), jaetaan satunnaisesti (1:1) okkluusioon tai valekontrolliryhmään. Tutkimuksen päätepisteet (CFI ja icECG sekä sydänlihaksen iskemian kliiniset merkit RCA-tukoksen aikana) sekä 6 viikon seurannan kesto ovat identtiset nykyisessä ja edellisessä proof-of-concept-tutkimuksessa. Ensimmäisen 50 tutkimukseen osallistuneen potilaan välianalyysi on dokumentoinut CFI:n muutoksen RIMA-okkluusioryhmän potilailla +0,025±0,015 (p = 0,008 vs. valekontrolliryhmä), eli augmentaation määrä on samanlainen kuin CFI-muutos, joka havaittiin temporaalisen RIMA-tukoksen ja samanaikaisen ostiaalisen RCA-tukoksen aikana.

Akuutit toiminnalliset muutokset, jotka tutkijoiden tutkimusryhmä havaitsi vasteena tilapäiseen distaaliseen IMA-pallotukkoon sekä oikean sepelvaltimon kollateraalisten toimintojen paraneminen pysyvän distaalisen IMA-tukoksen kanssa tukevat hypoteesia, että tämä voi lisätä ekstrakardiaalista sepelvaltimon tarjontaa. väliintuloa. Pysyvän IMA-tukoksen vaikutusta kliiniseen lopputulokseen kroonisessa stabiilissa CAD:ssä ei kuitenkaan ole vielä tutkittu.