Eficácia clínica da oclusão permanente da artéria mamária interna na doença arterial coronariana estável

Apesar dos consideráveis ​​avanços na medicina, as doenças cardiovasculares continuam a ser a principal causa de morte em todo o mundo. Nos países industrializados, a doença arterial coronariana (DAC) é a principal causa de morte, consequência do infarto do miocárdio (IM).

Em pacientes com síndrome coronariana aguda, a intervenção coronária percutânea (ICP) demonstrou melhorar os resultados. Para DAC crônica estável, uma meta-análise recente incluindo mais de 93.000 pacientes concluiu que pode haver "evidências de melhor sobrevida com stents farmacológicos de nova geração, mas nenhuma outra tecnologia de revascularização percutânea em comparação com o tratamento médico". Por outro lado, uma revisão atual de meta-análises publicadas recentemente e as análises detalhadas de 3 estudos individuais amplamente citados indicam que não existe diferença entre pacientes com DAC estável entre ICP e terapia médica em relação a infarto do miocárdio não fatal ou mortalidade cardiovascular ou por todas as causas. Um estudo controlado randomizado publicado recentemente entre pacientes com DAC estável de um único vaso, o chamado estudo ORBITA, descobriu que a ICP da lesão estenótica não prolongou o tempo de exercício mais do que o efeito de um procedimento simulado durante o curto período de observação de 6 semanas.

Em contraste, a cirurgia de revascularização do miocárdio (CABG) foi superior à ICP em pacientes com diabetes e DAC multiarterial. CABG reduziu significativamente as taxas de morte e infarto do miocárdio em comparação com a ICP, mas com uma taxa maior de acidente vascular cerebral. Além disso, em pacientes com DAC avançada, as taxas de infarto do miocárdio foram mais de 60% menores com CABG em comparação com ICP.

Conceitualmente, o benefício da CABG sobre a ICP não é surpreendente, pois a ICP visa lesões coronárias significativas consideradas responsáveis ​​por causar isquemia. No entanto, os efeitos deletérios da aterosclerose não são tipicamente precedidos por estreitamento vascular luminal significativo. A placa vulnerável eventualmente se tornando a placa culpada (causando infarto do miocárdio ou morte cardíaca súbita) tem tipicamente uma estenose relativamente leve. Além disso, por ser multifocal e disseminada, a vulnerabilidade da placa não é alvo nem passível de ICP.

Por outro lado, os desvios artificiais - ou naturais - exercem um efeito protetor ao fornecer uma fonte alternativa de fluxo sanguíneo para um território miocárdico potencialmente afetado por uma oclusão coronariana aguda. As colaterais coronárias representam anastomoses interarteriais pré-existentes e, como tal, são a contrapartida natural dos bypasses criados cirurgicamente. Demonstrou-se que colaterais coronarianos suficientes conferem um benefício significativo em termos de mortalidade geral e eventos cardiovasculares.

A este respeito, o conceito de aumentar a função colateral coronária (i.e. arteriogênese coronariana) como uma estratégia alternativa de tratamento de revascularização para alterar o curso da DAC é atraente. Em particular, a promoção de pontes coronárias naturais é um conceito atraente para pacientes com DAC não ou totalmente tratável pelos métodos convencionais de revascularização coronária de ICP e CABG. Segundo análise de Williams et al, 142 de 493 pacientes com DAC crônica estável (29%) pertenciam ao grupo com revascularização coronariana incompleta (parcial e sem revascularização mais o chamado grupo sem opção), e esse grupo apresentou sobrevida reduzida durante o período de acompanhamento de 3 anos. A promoção da função colateral coronariana de qualquer fonte poderia, assim, contribuir para a completude da revascularização miocárdica. A revascularização coronariana incompleta na DAC crônica foi demonstrada em um estudo baseado em registro muito grande (n = 35.993 pacientes), recentemente publicado, para reduzir a sobrevida global de acordo com o número de vasos não tratados por ICP e de acordo com a gravidade das estenoses deixadas não tratado. A arteriogênese coronária, ou seja, o crescimento de vasos colaterais pré-existentes deve ocorrer bem antes da oclusão aterotrombótica aguda da artéria coronária, a fim de limitar o tamanho do infarto. A fonte de suprimento de sangue por meio de desvios coronários naturais (artérias colaterais) para uma área circulatória com risco de infarto pode estar dentro da circulação coronária, mas também por vias extracardíacas, por exemplo, via artérias mamárias internas (IMA; também denominadas artérias torácicas internas). O suprimento extracardíaco da artéria coronária está conceitualmente relacionado ao termo circulação colateral coronária por causa de sua estrutura anatômica conhecida como anastomoses arteriais entre, por exemplo, AMI, pericárdio e ramos arteriais coronários. Em editorial, Kern e Seto comentaram recentemente o conceito de "Estimular colaterais extracardíacos" da seguinte forma: "Para serem clinicamente relevantes, os colaterais coronarianos devem ser uma fonte sustentável e suficientemente grande de perfusão miocárdica e reduzir a isquemia na vida diária. É concebível que o fluxo colateral extracardíaco melhorado tenha o potencial de ser exatamente isso."

Este estudo é relevante devido à sua clínica primária, além do teste de eficácia do marcador substituto, que não foi realizado até o momento para esta nova técnica de arteriogênese coronariana. Se comprovadamente útil para prolongar o tempo de exercício físico no contexto de angina pectoris atenuada, estaria disponível uma opção adicional de revascularização miocárdica para pacientes com DAC não tratável por ICP ou bypass cirúrgico ou não tornados assintomáticos por terapia médica. A técnica de oclusão do dispositivo IMA por cateter é simples e segura e, se se mostrar eficaz, sua ação seria potencialmente sustentável devido à durabilidade da oclusão.

Evidência pré-clínica:

A eficácia para aumentar o fluxo sanguíneo através do IMA como derivações extracardíacas existentes naturalmente foi demonstrada em estudos experimentais em cães. A ligadura IMA bilateral levou a um aumento médio agudo no fluxo coronário total de cerca de 6-10 ml/min.

A função in vivo prevalente de bypasses naturais de IMA para artéria coronária e seu efeito anti-isquêmico foi recentemente demonstrada durante a oclusão temporária de balão IMA pelo grupo de pesquisa dos investigadores. Foram realizados 180 pares de medidas em 120 pacientes encaminhados eletivamente para coronariografia. Níveis de função colateral e isquemia miocárdica foram determinados durante duas oclusões coronárias por balão, a primeira com e a segunda sem oclusão distal por balão IMA.

A função colateral coronária, conforme determinado pelo índice de fluxo colateral (CFI) foi consistentemente aumentada na presença versus ausência de oclusão do balão IMA ipsilateral distal. Esses achados foram corroborados pela redução observada na isquemia avaliada pelo ECG intracoronário (icECG). Por outro lado, com a oclusão da AMI contralateral distal, a função colateral e os sinais de isquemia no ECG permaneceram inalterados.

Evidência clínica até o momento:

Ensaios cirúrgicos em humanos sobre o efeito da ligadura IMA bilateral na angina pectoris foram realizados no final da década de 1950 entre um total de cerca de 500 pacientes sintomáticos com DAC. O acesso transtorácico às IMAs foi realizado sob anestesia local por uma pequena incisão entre a 2ª e a 3ª costela. O endpoint primário dos ensaios clínicos foi angina pectoris e, inconsistentemente, sinais eletrocardiográficos de isquemia miocárdica. Enquanto os ensaios não controlados relataram resultados favoráveis ​​em termos de alívio sintomático da angina pectoris, os ensaios subseqüentemente controlados por simulação, mas muito pequenos, de ligadura bilateral mostraram melhora semelhante no grupo simulado como no grupo verum. Uma grande limitação desses estudos reside nos desfechos bastante insensíveis usados, que impedem conclusões sobre a eficácia da ligadura da IMA na função colateral coronária extracardíaca.

Em um estudo prospectivo de prova de conceito aberto, o laboratório dos investigadores ocluiu a IMA direita (RIMA) permanentemente usando um plug vascular de 4-5 mm em 50 pacientes com DAC. Como desfecho primário do estudo, o CFI foi obtido durante a oclusão de balão ostial de 1 minuto da artéria coronária direita (RCA) não tratada no início antes da oclusão do dispositivo RIMA e 6 semanas depois. CFI alterado de 0,071±0,082 na linha de base para 0,132±0,117 (p

Atualmente, está em andamento um estudo controlado sobre o efeito da oclusão permanente do RIMA, no qual 100 pacientes com DAC crônica estável (simples-cego para o procedimento) são alocados aleatoriamente (1:1) para a oclusão ou para um grupo de controle simulado. Os desfechos do estudo (CFI e icECG e sinais clínicos de isquemia miocárdica durante a oclusão da ACD), bem como a duração do acompanhamento de 6 semanas, são idênticos no estudo de prova de conceito atual e anterior. Uma análise interina entre os primeiros 50 pacientes incluídos no estudo documentou uma mudança no CFI entre os pacientes do grupo de oclusão RIMA de +0,025±0,015 (p=0,008 versus o grupo de controle simulado), ou seja, a quantidade de aumento é semelhante à alteração CFI encontrada durante a oclusão RIMA temporal com oclusão RCA ostial simultânea.

As alterações funcionais agudas observadas pelo grupo de estudo dos investigadores em resposta à oclusão temporária do balão IMA distal, bem como a melhora da função colateral na artéria coronária direita com oclusão permanente da IMA distal sustentam a hipótese de que o suprimento colateral coronariano extracardíaco pode ser aumentado por esta intervenção. No entanto, o efeito da oclusão permanente da AMI no desfecho clínico da DAC crônica estável ainda não foi estudado.