Klinická účinnost trvalé vnitřní okluze mamární arterie u stabilního koronárního arteriálního onemocnění

Navzdory značnému pokroku v medicíně zůstávají kardiovaskulární onemocnění celosvětově nejčastější příčinou úmrtí. V průmyslově vyspělých zemích je onemocnění koronárních tepen (CAD) hlavní příčinou úmrtí v důsledku infarktu myokardu (MI).

U pacientů s akutním koronárním syndromem bylo prokázáno, že perkutánní koronární intervence (PCI) zlepšuje výsledky. U chronické stabilní ICHS nedávná metaanalýza zahrnující více než 93 000 pacientů dospěla k závěru, že mohou existovat „důkazy pro lepší přežití s ​​novou generací stentů uvolňujících léky, ale bez jiné perkutánní revaskularizační technologie ve srovnání s lékařskou léčbou“. Naopak aktuální přehled nedávno publikovaných metaanalýz a podrobné analýzy 3 široce citovaných jednotlivých studií naznačují, že mezi pacienty se stabilní ICHS neexistuje žádný rozdíl mezi PCI a medikamentózní terapií, pokud jde o nefatální infarkt myokardu nebo mortalitu ze všech příčin či kardiovaskulární mortalitu. Velmi nedávno publikovaná randomizovaná kontrolovaná studie mezi pacienty se stabilní, jednocévní ICHS, tzv. studie ORBITA, zjistila, že PCI stenotické léze neprodloužila dobu zátěže o více než účinek simulovaného postupu během krátké doby pozorování 6 týdnů.

Naproti tomu koronární arteriální bypass (CABG) byl lepší než PCI u pacientů s diabetem a multicévní ICHS. CABG významně snížila četnost úmrtí a infarktu myokardu ve srovnání s PCI, ale při vyšším počtu cévních mozkových příhod. Navíc u pacientů s pokročilou ICHS byl výskyt infarktu myokardu o více než 60 % nižší u CABG ve srovnání s PCI.

Koncepčně není přínos CABG oproti PCI překvapující, protože PCI se zaměřuje na významné koronární léze, o nichž se předpokládá, že jsou odpovědné za způsobení ischemie. Škodlivým účinkům aterosklerózy však typicky nepředchází významné luminální vaskulární zúžení. Zranitelný plak, který se nakonec stane plakem viníka (způsobující infarkt myokardu nebo náhlou srdeční smrt), má typicky relativně mírnou stenózu. Kromě toho, vzhledem k tomu, že je multifokální a rozšířená, zranitelnost plaků není cílem ani přístupná PCI.

Naopak umělé - nebo přirozené - bypassy mají ochranný účinek tím, že poskytují alternativní zdroj průtoku krve do oblasti myokardu potenciálně postižené akutní koronární okluzí. Koronární kolaterály představují již existující interarteriální anastomózy a jako takové jsou přirozeným protějškem chirurgicky vytvořených bypassů. Bylo prokázáno, že dostatečné koronární kolaterály poskytují významný přínos z hlediska celkové mortality a kardiovaskulárních příhod.

V tomto ohledu koncept augmentace funkce koronárního kolaterálu (tj. koronární arteriogeneze) jako alternativní léčebná strategie revaskularizace ke změně průběhu ICHS je atraktivní. Zejména podpora přirozených koronárních bypassů je přitažlivým konceptem pro pacienty s CAD, který není nebo není zcela léčitelný konvenčními metodami koronární revaskularizace PCI a CABG. Podle analýzy Williamse et al patřilo 142 ze 493 pacientů s chronickou stabilní ICHS (29 %) do skupiny s nekompletní koronární revaskularizací (částečná a žádná revaskularizace plus tzv. skupina bez možnosti) a tato skupina vykazovala snížené přežití během 3letého období sledování. Podpora koronární kolaterální funkce z jakéhokoli zdroje by tak mohla přispět k úplnosti revaskularizace myokardu. Nekompletní koronární revaskularizace u chronické ICHS byla prokázána ve velmi rozsáhlé (n=35'993 pacientů), nedávno publikované studii založené na registru, která snižuje celkové přežití podle počtu cév neléčených PCI a podle závažnosti ponechaných stenóz neléčené. Koronární arteriogeneze, tj. růst již existujících kolaterálních cév, musí nastat v dostatečném předstihu před akutní aterotrombotickou okluzí koronární arterie, aby se omezila velikost infarktu. Zdrojem krevního zásobení přirozenými koronárními bypassy (kolaterálními tepnami) do oběhové oblasti ohrožené infarktem může být koronární oběh, ale také mimokardiální cesty, např. přes vnitřní prsní tepny (IMA; také nazývané vnitřní hrudní tepny). Extrakardiální zásobení koronárních tepen koncepčně souvisí s termínem koronární kolaterální cirkulace kvůli jeho známé anatomické struktuře jako arteriální anastomózy mezi např. IMA, perikardem a koronárními arteriálními větvemi. Kern a Seto nedávno v úvodníku komentovali koncept „Stimulování extrakardiálních kolaterálů“ následovně: „Aby byly koronární kolaterály klinicky relevantní, měly by být udržitelným a dostatečně velkým zdrojem perfuze myokardu a snižovat ischemii v každodenním životě. Je možné, že zlepšený extrakardiální kolaterální tok má potenciál být přesně takový."

Tato studie je relevantní vzhledem k jejímu primárnímu klinickému navíc k testování účinnosti náhradních markerů, které dosud nebylo pro tuto novou techniku ​​koronární arteriogeneze provedeno. Pokud se ukáže, že je užitečné prodloužit dobu fyzického cvičení v kontextu zmírněné anginy pectoris, byla by k dispozici další možnost revaskularizace myokardu pro pacienty s ICHS, které nelze léčit PCI nebo chirurgickým bypassem nebo které se lékařskou terapií nestanou asymptomatické. Katétrová technika okluze IMA zařízení je jednoduchá a bezpečná, a pokud se ukáže jako účinná, její působení by bylo potenciálně udržitelné díky trvanlivosti okluze.

Předklinické důkazy:

V experimentálních studiích na psech byla prokázána účinnost zvýšení průtoku krve prostřednictvím IMA jako přirozeně existujících extrakardiálních bypassů. Oboustranná IMA ligace vedla k akutnímu průměrnému zvýšení celkového koronárního průtoku asi o 6-10 ml/min.

Převládající in vivo funkce přirozených bypassů IMA na koronární arterii a jejich antiischemický účinek byly nedávno demonstrovány výzkumnou skupinou výzkumníků během dočasné okluze balónku IMA. Bylo provedeno 180 párů měření u 120 pacientů elektivně odeslaných ke koronarografii. Hladiny kolaterální funkce a ischemie myokardu byly stanoveny během dvou koronárních balonkových okluzí, první s, druhá bez distální IMA balonkové okluze.

Koronární kolaterální funkce, jak je stanovena indexem kolaterálního průtoku (CFI), byla konzistentně zvýšena v přítomnosti ve srovnání s nepřítomností distální ipsilaterální okluze balónku IMA. Tato zjištění byla potvrzena pozorovaným snížením ischemie, jak bylo hodnoceno intrakoronárním EKG (icECG). Naopak při distální kontralaterální okluzi IMA zůstala kolaterální funkce a známky ischemie na EKG nezměněny.

Dosavadní klinické důkazy:

Chirurgické studie na lidech týkající se účinku bilaterální IMA ligace na anginu pectoris byly provedeny na konci 50. let 20. století u celkem téměř 500 symptomatických pacientů s CAD. Transtorakální přístup k IMA byl proveden v lokální anestezii malým řezem mezi 2. a 3. žebrem. Primárním cílovým parametrem klinických studií byla angina pectoris a nekonzistentně EKG známky ischemie myokardu. Zatímco nekontrolované studie uváděly příznivé výsledky, pokud jde o symptomatickou úlevu od anginy pectoris, následně provedené falešně kontrolované, ale velmi malé studie bilaterální ligace prokázaly podobné zlepšení ve falešné jako ve skupině verum. Zásadní omezení těchto studií spočívá v použitých dosti necitlivých koncových bodech, které vylučují závěry o účinnosti ligace IMA na extrakardiální koronární kolaterální funkci.

V prospektivní, otevřené studii proof-of-concept, laboratoř výzkumníků ucpala pravou IMA (RIMA) trvale pomocí 4-5mm cévní zátky u 50 pacientů s CAD. Jako primární cíl studie byla CFI získána během ostiální, 1minutové balónkové okluze neléčené pravé koronární arterie (RCA) na začátku před okluzí přístrojem RIMA a o 6 týdnů později. CFI změněno z 0,071±0,082 na základní linii na 0,132±0,117 (str

V současné době probíhá kontrolovaná studie vlivu trvalé okluze RIMA, ve které je 100 pacientů s chronickou stabilní ICHS (jednoduše zaslepení pro výkon) náhodně přiděleno (1:1) do okluze nebo do kontrolní skupiny. Cílové body studie (CFI a icECG a klinické známky ischemie myokardu během okluze RCA) a také doba sledování 6 týdnů jsou v současné a předchozí studii proof-of-concept identické. Průběžná analýza mezi prvními 50 pacienty zahrnutými do studie dokumentovala změnu CFI u pacientů ve skupině s okluzí RIMA +0,025±0,015 (p=0,008 vs. falešná kontrolní skupina), tj. množství augmentace je podobné jako změna CFI zjištěná během dočasné RIMA okluze se současnou ostiální okluzí RCA.

Akutní funkční změny pozorované studijní skupinou výzkumníků v reakci na dočasnou distální okluzi balónku IMA, jakož i zlepšení kolaterální funkce v pravé věnčité tepně s trvalou distální okluzí IMA, podporují hypotézu, že extrakardiální koronární kolaterální zásobení může být tímto zesíleno. zásah. Vliv trvalé okluze IMA na klinický výsledek u chronické stabilní ICHS však dosud nebyl studován.