안정형 관상동맥질환에서 내유동맥 영구폐색의 임상적 효능

의학의 상당한 발전에도 불구하고 심혈관 질환은 전 세계적으로 사망 원인 1위를 유지하고 있습니다. 산업화된 국가에서 관상동맥질환(CAD)은 심근경색(MI)의 결과인 주요 사망 원인입니다.

급성 관상동맥 증후군 환자의 경우 경피적 관상동맥 중재술(PCI)이 결과를 개선하는 것으로 나타났습니다. 만성 안정형 CAD의 경우, 93,000명 이상의 환자를 포함하는 최근의 메타 분석에서 "신세대 약물 용출 스텐트로 생존율을 개선할 수 있다는 증거가 있지만 의학적 치료와 비교할 때 다른 경피 혈관재생술 기술은 없다"고 결론지었습니다. 반대로, 최근에 발표된 메타 분석에 대한 현재 검토와 널리 인용된 3개의 개별 연구에 대한 상세한 분석은 치명적이지 않은 심근 경색 또는 모든 원인 또는 심혈관 사망과 관련하여 PCI와 약물 치료 간에 안정적인 CAD 환자 간에 차이가 없음을 나타냅니다. 매우 최근에 발표된 안정적인 단일 혈관 CAD 환자를 대상으로 한 무작위 대조 시험인 소위 ORBITA 시험에서 협착 병변의 PCI가 짧은 관찰 기간 동안 가짜 절차의 효과 이상으로 운동 시간을 연장하지 않는다는 것을 발견했습니다. 6주 중.

대조적으로, 관상동맥우회술(CABG)은 당뇨병 및 다혈관 CAD 환자에서 PCI보다 우수했습니다. CABG는 PCI에 비해 사망률과 심근경색 발생률을 크게 줄였지만 뇌졸중 발생률은 더 높았다. 또한 진행된 CAD 환자에서 심근경색 발생률은 PCI에 비해 CABG에서 60% 이상 낮았습니다.

개념적으로, PCI가 허혈을 일으키는 원인이 되는 것으로 생각되는 중요한 관상 동맥 병변을 표적으로 하기 때문에 PCI보다 CABG의 이점은 놀라운 일이 아닙니다. 그러나, 죽상동맥경화증의 유해한 영향은 전형적으로 현저한 내강 혈관 협착이 선행되지 않습니다. 취약한 플라크는 결국 범인 플라크(심근 경색 또는 심장 돌연사 유발)가 되며 일반적으로 상대적으로 가벼운 협착증을 보입니다. 더욱이 플라크 취약성은 다발성이며 널리 퍼져 있기 때문에 PCI의 대상이 아니며 PCI 대상이 아닙니다.

반대로, 인공 또는 자연 우회로는 급성 관상동맥 폐색의 영향을 받을 가능성이 있는 심근 영역에 혈류의 대체 공급원을 제공함으로써 보호 효과를 발휘합니다. 관상 동맥 측부는 기존의 동맥 간 문합을 나타내므로 외과적으로 생성된 우회로의 자연스러운 대응 부분입니다. 충분한 관상 동맥 측부는 전체 사망률 및 심혈관 사건 측면에서 상당한 이점을 부여하는 것으로 나타났습니다.

이와 관련하여 관상동맥 측부 기능(즉, 관상 동맥 신생) CAD 과정을 변경하기 위한 혈관재생술의 대체 치료 전략으로서 매력적입니다. 특히, 자연적 관상동맥우회술의 촉진은 PCI 및 CABG의 기존 관상동맥 재생술 방법으로 완전히 치료할 수 없거나 완전히 치료할 수 없는 CAD 환자에게 매력적인 개념입니다. Williams 등의 분석에 따르면, 만성 안정형 CAD 환자 493명 중 142명(29%)이 불완전 관상동맥 재개통술(부분 및 무재관류술과 소위 무옵션 군) 그룹에 속했으며, 이 그룹은 생존율 감소를 보였습니다. 3년 추적 기간 동안. 따라서 모든 소스에서 관상 측부 기능을 촉진하면 심근 혈관재생술의 완전성에 기여할 수 있습니다. PCI로 치료하지 않은 혈관의 수와 남아있는 협착의 중증도에 따라 전체 생존을 감소시키기 위해 최근에 발표된 매우 큰(n=35,993명의 환자) 레지스트리 기반 연구에서 만성 CAD에서 불완전한 관상 동맥 재개통술이 나타났습니다. 미처리. 관상동맥신생, 즉 기존 측부 혈관의 성장은 경색 크기를 제한하기 위해 급성 죽상혈전성 관상동맥 폐색보다 훨씬 앞서 발생해야 합니다. 경색의 위험이 있는 순환 영역으로의 자연 관상 우회로(측부 동맥)를 통한 혈액 공급원은 관상 순환 내에 있을 수 있지만 심장 외 경로, 예를 들어 내유 동맥(IMA; 또한 내흉 동맥이라고도 함)을 경유할 수 있습니다. 심장 외 관상 동맥 공급은 예를 들어 IMA, 심낭 및 관상 동맥 분지 사이의 동맥 문합으로 알려진 해부학적 구조로 인해 개념적으로 관상 동맥 측부 순환이라는 용어와 관련이 있습니다. 사설에서 Kern과 Seto는 최근 "심외 측부 자극"의 개념에 대해 다음과 같이 논평했습니다. 개선된 심장외 부수적 흐름이 바로 그러한 잠재력을 가지고 있다고 상상할 수 있습니다."

이 연구는 관상동맥신생의 이 새로운 기술에 대해 지금까지 수행되지 않은 대리 마커 효능 테스트에 더하여 1차 임상으로 인해 관련이 있습니다. 완화된 협심증과 관련하여 신체 운동 시간을 연장하는 데 유용한 것으로 입증된 경우, PCI 또는 외과적 우회로로 치료할 수 없거나 약물 요법으로 무증상이 되지 않은 CAD 환자를 위한 심근 혈관재생술의 추가 옵션을 사용할 수 있습니다. IMA 장치 폐색의 카테터 기반 기술은 간단하고 안전하며 효능이 입증되면 폐색의 내구성으로 인해 그 작업이 잠재적으로 지속 가능할 것입니다.

전임상 증거:

자연적으로 존재하는 심장외 바이패스로 IMA를 통해 혈류를 증가시키는 효능은 개를 대상으로 한 실험 연구에서 나타났습니다. 양측 IMA 결찰은 약 6-10 ml/min의 총 관상 혈류의 급격한 평균 증가를 가져왔습니다.

천연 IMA-to-관상동맥 우회로의 널리 퍼진 생체 내 기능과 항허혈 효과는 조사자의 연구 그룹에 의해 일시적인 IMA 풍선 폐색 동안 최근에 입증되었습니다. 관상동맥 조영술을 위해 선택적으로 추천된 120명의 환자에서 180쌍의 측정이 수행되었습니다. 측부 기능 및 심근 허혈의 수준은 2회의 관상 동맥 풍선 폐색 동안 결정되었으며, 첫 번째는 원위 IMA 풍선 폐색이 있고 두 번째는 없는 것입니다.

측부 흐름 지수(CFI)에 의해 결정되는 관상 측부 기능은 원위 동측 IMA 풍선 폐색이 있는 경우와 없는 경우에 지속적으로 증가했습니다. 이러한 발견은 관동맥내 ECG(icECG)에 의해 평가된 허혈의 관찰된 감소에 의해 확증되었습니다. 반대로, 원위 반대쪽 IMA 폐색의 경우 허혈의 측부 기능 및 ECG 징후는 변경되지 않았습니다.

현재까지의 임상적 증거:

협심증에 대한 양측 IMA 결찰의 효과에 대한 인간의 외과적 시험은 1950년대 후반 총 500명에 가까운 CAD 증상 환자를 대상으로 수행되었습니다. IMA에 대한 경흉부 접근은 2번째와 3번째 늑골 사이의 작은 절개에 의해 국소 마취하에 수행되었습니다. 임상 시험의 1차 종점은 협심증이었고, 일관되지 않게 심근 허혈의 ECG 징후였습니다. 통제되지 않은 임상시험에서 협심증의 증상 완화 측면에서 유리한 결과를 보고한 반면, 이후에 수행된 가짜 통제, 그러나 양측 결찰의 매우 작은 임상시험은 가짜에서 verum 그룹과 유사한 개선을 보여주었습니다. 이러한 연구의 주요 한계는 심장 외 관상 동맥 측부 기능에 대한 IMA 결찰의 효능에 대한 결론을 배제하는 사용된 다소 둔감한 종점에 있습니다.

전향적 오픈 라벨 개념 증명 시험에서 조사관 실험실은 50명의 CAD 환자에서 4-5mm 혈관 마개를 사용하여 오른쪽 IMA(RIMA)를 영구적으로 폐색했습니다. 1차 연구 종점으로서, RIMA 장치 폐색 전과 6주 후 기준선에서 치료되지 않은 오른쪽 관상 동맥(RCA)의 1분 풍선 폐색 동안 CFI를 얻었습니다. CFI 0.071±0.082에서 변경 베이스라인에서 0.132±0.117 (피

현재 영구 RIMA 폐색의 효과에 대한 통제 시험이 진행 중이며, 만성 안정 CAD(시술에 대해 단일 눈가림) 환자 100명이 폐색 또는 가짜 대조군에 무작위로 할당됩니다(1:1). 연구 종점(CFI 및 icECG 및 RCA 폐색 중 심근 허혈의 임상 징후)과 6주의 추적 기간은 현재 및 이전 개념 증명 시험에서 동일합니다. 시험에 포함된 처음 50명의 환자에 대한 중간 분석에서 RIMA 폐색 그룹 환자의 CFI 변화가 +0.025±0.015로 기록되었습니다. (p=0.008 vs sham 대조군), 즉 증가량은 동시 구멍 RCA 폐색과 함께 측두 RIMA 폐색 동안 발견된 CFI 변화와 유사합니다.

임시 원위 IMA 풍선 폐색에 대한 반응으로 연구자의 연구 그룹에서 관찰된 급성 기능 변화와 영구 원위 IMA 폐색이 있는 오른쪽 관상 동맥의 측부 기능 개선은 심장 외 관상 동맥 측부 공급이 이것에 의해 증가될 수 있다는 가설을 뒷받침합니다. 간섭. 그러나 만성 안정 CAD에서 임상 결과에 대한 영구 IMA 폐색의 영향은 아직 연구되지 않았습니다.