先端巨大症患者のリハビリテーションプログラム

先端巨大症は、成長ホルモン (GH) およびインスリン様成長因子 I (IGF-I) の過剰な産生により、いくつかの衰弱性の全身機能障害を引き起こす、内分泌起源のまれな慢性の身体障害性疾患です (Gadelha et al., 2017)。

症例の 98% で、この疾患は散発性ソマトトロピノーマによって引き起こされます。 散発性ソマトトロピノーマはモノクローナル起源の腫瘍です。刺激性 G タンパク質 (sgp) のアルファ サブユニットを活性化する突然変異は、最も一般的な遺伝子変化であり、参加者の約 40% に見られます。 ソマトロピノーマはマクロ（1cm以上）またはマイクロアデノーマ（

より少ない割合の症例 (5%) では、この疾患は、多発性内分泌腫瘍症候群 1 型および 4 型、カーニー複合体、家族性孤立性下垂体腺腫 (FIPA) など、そのサブタイプである孤立性家族性ソマトトロピノーマを含む家族性の性質を持っている可能性があります。 (IFS) (Gadelha et al., 2017; Marques et al., 2017)。 このホルモンを生成しない子供や、筋力を改善するための薬物として GH を使用する運動選手の治療中の GH の過剰摂取によって、この病気が引き起こされるという逸話的な報告があります (Macintyre 1987; Karges et al. 2004)。

GH および IGF-I への慢性的な曝露は、代謝パラメーター、体組成、心臓機能、肺機能、筋肉機能、および運動能力の変化など、多臓器に影響を及ぼします (Dantas et al., 2013; Hatipoglu et al., 2014)。 ; Volschan et al., 2017)。 IGF-I は主に、GH レベルの上昇に反応して肝臓 (循環 IGF-I の約 75% に関与) によって生成され、程度は低いですが、肝臓でのインスリンの内分泌刺激に反応して生成されます (Aguirre et al., 2016)。 さらに、IGF-I は、視床下部での GH 分泌に対する抑制性フィードバック シグナルを提供し、下垂体でのソマトスタチンの産生を刺激します (Ohlsson et al., 2009)。 IGF-I は、軟骨細胞を含むさまざまな体組織でも局所的に産生されます (Aguirre et al., 2016)。 IGF-I の利用可能性は、インスリン様成長因子結合タンパク質 (IGFBP) によって厳密に制御されています (Rajpathak et al., 2009)。 IGF-I レベルの上昇は、次のようないくつかの代謝経路に影響を与えます。 （2）一般的な体性肥大（例えば、巨舌症、先端巨大症の心臓、大きな腎臓、かさばる骨格筋）; (3) インスリン様成長因子-1 受容体 (IGF-1R) への結合。これはチロシンキナーゼ受容体であり、AKT 経路の活性化を含むさまざまな細胞内シグナル伝達経路のリン酸化および活性化を引き起こします。体細胞の成長と増殖 (Cruzat et al., 2008; Aguirre et al., 2016; Adigun and Mesfin, 2017)。

先端巨大症の臨床症状の多くは、他のより一般的な疾患に共通しており、診断は最初の徴候や症状の発症から約 8 ～ 10 年遅れることがよくあります (Brue and Castinetti, 2016)。 先端巨大症の成人参加者は、額の突出、鼻と唇の増大、鼻唇溝の強調、予後、手足の肥大などの特徴を持っています (Adigun and Mesfin, 2017)。 先端巨大症は、内臓肥大、高血圧、不整脈、心筋症、真性糖尿病、換気機能障害、睡眠時無呼吸、変形性関節症、および圧迫性神経障害を引き起こす可能性があります (Colaco et al., 2004; Pivonello et al., 2017)。 これらの参加者は、全身疲労、頭痛、視覚的変化、多汗症、黒色表皮症、下垂体機能低下症、高プロラクチン血症、腎石灰化症、および結腸がんおよび甲状腺がんの発生率の増加を示すこともあります (表 1) (Colao et al., 2004)。 臨床診断は、年齢に応じた IGF-I レベルの上昇と、経口耐糖能試験後の最低血清 GH 濃度が 1.0 μg/L を超えることによって生化学的に確認されます (Katznelson et al., 2014)。 腫瘍の体積と範囲の評価は、トルコ鞍の磁気共鳴画像法またはコンピューター断層撮影法を使用した画像検査に基づいています (Melmed et al., 2005)。 治療の目標は、切除による腫瘍圧迫の是正 (または予防)、GH および IGF-I レベルの正常化、症状の管理、生活の質の改善、および死亡率の低下です (Cordido et al., 2013, Leopoldo et al., 2017)。 ）。 経蝶形骨手術は、臨床的禁忌がある参加者または手術を拒否する参加者、またはほぼ完全に切除不能な腫瘍の場合 (例えば、海綿静脈洞内に震源がある場合) を除いて、選択の治療法です (Katznelson et al., 2014)。 . 外科手術で GH/IGF-I の過剰分泌を修正できない場合は、アジュバント薬物治療が適応となります。 現在、先端巨大症の治療に利用できる薬物には、ソマトスタチン受容体リガンド、ドーパミン作動薬、および GH 受容体拮抗薬の 3 つのクラスがあります (Giustina et al., 2014, Katznelson et al., 2014)。 放射線療法は現在、第三選択治療として提案されています (Chanson et al., 2009; Leopoldo et al., 2017)。 近年、先端巨大症の予後は改善されています。 しかし、参加者が治癒したり、病気が十分に制御された場合でも、後遺症が残ることがよくあります (Leopoldo et al., 2017)。

先端巨大症の参加者が日常生活動作 (ADL) を実行する能力に悪影響を及ぼし、健康関連の生活の質 (HRQoL) の低下に寄与する無数の機能制限があります。 先端巨大症で発生する機能不全は、主に骨、関節、筋肉に関係し、これらの構造はほとんどすべての場合に影響を受けます (Lopes et al., 2014; Lopes et al., 2014; Mazziotti et al., 2018)。 先端巨大症の参加者では、関節系および筋骨格系への進行性の損傷が発生し、顎関節機能障害、肥大性関節症、軟骨石灰化症、関節可動性の制限、内反膝、先端麻痺、手根管症候群、胸椎後弯症、間欠性跛行（腰部脊柱管狭窄症）を引き起こします。および近位筋障害 (Colao et al., 2004; Chanson and Salenave, 2008; Pivonello et al., 2017)。 先端巨大症は、末梢筋の強度と持久力の両方に著しい変化をもたらします。これらの参加者は、以前の骨格筋生検研究 (Nagulesparen et al., 1976; Guedes da Silva et al., 2013; Lopes et al., 2015) で説明されている顕著な筋肥大にもかかわらず、筋力が低下しています。 先端巨大関節症は、軸と末梢の両方の部位に影響を与えます。膝が最も頻繁に関与する関節であり、肩、股関節、足首、肘、手の関節がそれに続きます (Colao et al., 2004; Scacchi and Cavagnini, 2006)。 その結果、先端巨大症の参加者の最大 90% で関節痛が報告されており、HRQoL に悪影響を及ぼしています (Crespo et al., 2017)。

先端巨大症では、関節症は進行した段階では容赦なく進行し、より小さな段階では予測不能に進行します。びまん性関節症状と一部の疼痛部位の場合を除いて、疾患の治療の成功によって影響を受けることはありません（Chanson and Salenave、2008; Chanson et al。、2009）. 骨格筋に関しては、最近の 2 つの研究で、先端巨大症の生化学的制御を達成した参加者の逆説的な筋肉量の減少と近位筋疲労の増加が示されました (Bredella et al., 2017; Füchtbauer et al., 2017)。 しかし、私たちの知る限り、骨格筋のパフォーマンスの測定によって決定されるように、筋肉機能に対するこの疾患の治療の成功の影響を調査した対照試験はありません. 先端巨大症の治療の進歩を考えると、さまざまな程度の GH/IGF-I コントロールを持つ参加者の身体能力と機能的能力に対するこれらの費用のかかる介入の影響を評価することが適切であると思われます。 骨筋関節系の関与に起因する重要な機能制限にもかかわらず、現在、この集団にはリハビリテーション プログラムが推奨されています。

近年、HRQoL は先端巨大症の臨床管理における重要な要素と見なされています (Crespo et al., 2017)。 この患者集団の場合、HRQoL は、臨床治療および標的の生化学的値、すなわち GH および IGF-I の正常化後でも損なわれており、機能を改善するために新しい治療アプローチを模索する必要があることを示唆しています (Geraedts et al., 2017 、Kyriakakis ら、2017 年、Webb ら、2017 年）。 何人かの研究者は、このグループの人々の ADL リハビリテーションの可能性のある利点を仮定し、生涯を通じてこの集団に起こる変化のプロファイルを追跡し、報告された最も重要な点と主な欠陥と不快感を特定しました. しかし、身体的および感情的障害の場合の身体活動の重要性を特徴付ける目的で、先端巨大症の参加者の身体的および心血管パフォーマンスへの定期的な身体的運動の寄与を客観的に評価した研究は2つだけです（Hatipoglu et al。、2014; Hatipoglu et al。、2014; Hatipoglu et al。ら、2015)。 これらの研究にもかかわらず、先端巨大症の身体能力に関するデータは限られており、そのような機能障害に対する理学療法的アプローチと参加者の幸福への影響はまだ十分に確立されていません (Dantas et al., 2013, Guedes da Silva et al., 2013, Lopesら、2015)。 研究者らは、先端巨大症の個人は、機能制限を制御することを目的とした理学療法治療のプロトコルから恩恵を受ける可能性があると考えています.