Revalidatieprogramma bij patiënten met acromegalie

Acromegalie is een zeldzame, chronische, invaliderende ziekte van endocriene oorsprong die verschillende slopende systemische disfuncties veroorzaakt als gevolg van de overmatige productie van groeihormoon (GH) en insulineachtige groeifactor I (IGF-I) (Gadelha et al., 2017).

In 98% van de gevallen wordt de ziekte veroorzaakt door een sporadisch somatotropinoom. Sporadische somatotropinomen zijn tumoren van monoklonale oorsprong; een mutatie die de alfa-subeenheid van het stimulerende G-eiwit (sgp) activeert, is de meest voorkomende genetische verandering en wordt bij ongeveer 40% van de deelnemers aangetroffen. Somatrotopinomen kunnen macro- (≥1 cm) of microadenomen (

In een kleiner percentage van de gevallen (5%) kan de ziekte een familiale aard hebben, zoals multipele endocriene neoplasie-syndromen type 1 en type 4, Carney-complex en familiair geïsoleerd hypofyse-adenoom (FIPA), inclusief het subtype, geïsoleerd familiair somatotropinoom (IFS) (Gadelha et al., 2017; Marques et al., 2017). Er zijn anekdotische meldingen dat de ziekte wordt veroorzaakt door een overdosis GH tijdens de behandeling van kinderen die dit hormoon niet produceren en bij atleten die GH gebruiken als medicijn om de spierprestaties te verbeteren (Macintyre 1987; Karges et al. 2004).

Chronische blootstelling aan GH en IGF-I heeft multisystemische gevolgen, met onder andere veranderingen in metabole parameters, lichaamssamenstelling, hartfunctie, longfunctie, spierfunctie en inspanningscapaciteit (Dantas et al., 2013; Hatipoglu et al., 2014 ; Volschan et al., 2017). IGF-I wordt voornamelijk geproduceerd door de lever (die verantwoordelijk is voor ≈75% van het circulerende IGF-I) als reactie op verhoogde GH-spiegels en, in mindere mate, op endocriene stimulatie van insuline in de lever (Aguirre et al., 2016). Bovendien geeft IGF-I een remmend feedbacksignaal voor de GH-secretie in de hypothalamus, waardoor de productie van somatostatine in de hypofyse wordt gestimuleerd (Ohlsson et al., 2009). IGF-I wordt ook lokaal geproduceerd in verschillende lichaamsweefsels, waaronder kraakbeencellen (Aguirre et al., 2016). De beschikbaarheid van IGF-I wordt strak gereguleerd door insulineachtige groeifactorbindende eiwitten (IGFBP's) (Rajpathak et al., 2009). Verhoogde niveaus van IGF-I beïnvloeden verschillende metabolismeroutes, waaronder (1) competitie met insuline voor de insulinereceptor, resulterend in diabetes mellitus; (2) algemene somatische hypertrofie (bijv. macroglossie, acromegalie van het hart, grote nieren en omvangrijke skeletspieren); en (3) binding aan de insulineachtige groeifactor-1-receptor (IGF-1R), een tyrosinekinasereceptor die de fosforylering en activering van verschillende intracellulaire signaalroutes veroorzaakt, waaronder de activering van de AKT-route, wat resulteert in de groei en proliferatie van somatische cellen (Cruzat et al., 2008; Aguirre et al., 2016; Adigun en Mesfin, 2017).

Veel van de klinische manifestaties van acromegalie komen vaak voor bij andere, meer voorkomende ziekten, en de diagnose wordt vaak ongeveer 8 tot 10 jaar na het begin van de eerste tekenen en symptomen vertraagd (Brue en Castinetti, 2016). Volwassen deelnemers met acromegalie hebben de karakteristieke kenmerken van voorhoofduitsteeksel, neus- en lipvergroting, nasolabiale sulcusaccentuering, prognathie en vergrote handen en voeten (Adigun en Mesfin, 2017). Acromegalie kan leiden tot visceromegalie, hypertensie, aritmieën, cardiomyopathie, diabetes mellitus, ventilatoire disfunctie, slaapapneu, artrose en compressieneuropathieën (Colaco et al., 2004; Pivonello et al., 2017). Deze deelnemers kunnen zich ook presenteren met algemene vermoeidheid, hoofdpijn, visuele veranderingen, hyperhidrose, acanthosis nigricans, hypopituïtarisme, hyperprolactinemie, nefrocalcinose en een verhoogde incidentie van colon- en schildklierkanker (Tabel 1) (Colao et al., 2004). De klinische diagnose wordt biochemisch bevestigd door een verhoogde IGF-I-spiegel voor leeftijd en een nadir serum-GH-concentratie hoger dan 1,0 μg/L na een orale glucosetolerantietest (Katznelson et al., 2014). De beoordeling van het tumorvolume en de omvang is gebaseerd op beeldvormingsonderzoeken met behulp van magnetische resonantiebeeldvorming of computertomografie van de Sella Turcica (Melmed et al., 2005). De doelen van de behandeling zijn het corrigeren (of voorkomen) van tumorcompressie door excisie, het verlagen van de GH- en IGF-I-waarden tot normaal, het beheersen van symptomen, het verbeteren van de kwaliteit van leven en het verminderen van de mortaliteit (Cordido et al., 2013; Leopoldo et al., 2017). ). Transsfenoïdale chirurgie is de voorkeursbehandeling, met uitzondering van deelnemers die een klinische contra-indicatie hebben of die de procedure weigeren of in gevallen van bijna volledig inoperabele tumoren (bijv. die met een epicentrum in de holle sinus) (Katznelson et al., 2014) . Wanneer een operatie de hypersecretie van GH/IGF-I niet corrigeert, is adjuvante medicamenteuze behandeling geïndiceerd. Momenteel zijn er drie klassen geneesmiddelen beschikbaar voor de behandeling van acromegalie: somatostatinereceptorliganden, dopaminerge agonisten en GH-receptorantagonisten (Giustina et al., 2014; Katznelson et al., 2014). Radiotherapie wordt momenteel voorgesteld als derdelijnsbehandeling (Chanson et al., 2009; Leopoldo et al., 2017). De prognose van acromegalie is de afgelopen jaren verbeterd. Maar zelfs wanneer deelnemers genezen zijn of hun ziekte goed onder controle is, blijven er vaak restverschijnselen over (Leopoldo et al., 2017).

Er zijn ontelbare functionele beperkingen die een negatieve invloed hebben op het vermogen van deelnemers met acromegalie om algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL's) uit te voeren en die bijdragen aan de verslechtering van hun gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven (HRQoL). De disfuncties die optreden bij acromegalie hebben voornamelijk betrekking op de botten, gewrichten en spieren, en deze structuren zijn in bijna alle gevallen aangetast (Lopes et al., 2014; Lopes et al., 2014; Mazziotti et al., 2018). Bij deelnemers met acromegalie treedt progressieve schade op aan het articulaire en musculoskeletale systeem, wat leidt tot disfunctie van het temporomandibulair gewricht, hypertrofische artropathie, chrondrocalcinose, beperkingen van de gewrichtsmobiliteit, genu varum, acroparesthesie, carpaaltunnelsyndroom, thoracale wervelkolom kyfoscoliose, claudicatio intermittens (lumbale spinale stenose) en proximale myopathie (Colao et al., 2004; Chanson en Salenave, 2008; Pivonello et al., 2017). Acromegalie wordt in verband gebracht met significante veranderingen in zowel de perifere spierkracht als het uithoudingsvermogen; deze deelnemers hebben verminderde spierkracht ondanks de duidelijke spierhypertrofie beschreven in eerdere onderzoeken naar skeletspierbiopten (Nagulesparen et al., 1976; Guedes da Silva et al., 2013; Lopes et al., 2015). Acromegale artropathie treft zowel axiale als perifere plaatsen; de knie is het meest betrokken gewricht, gevolgd door de schouder-, heup-, enkel-, elleboog- en handgewrichten (Colao et al., 2004; Scacchi en Cavagnini, 2006). Bijgevolg werd gewrichtspijn beschreven bij tot wel 90% van de acromegale deelnemers en dit heeft een negatieve invloed op hun HRQoL (Crespo et al., 2017).

Bij acromegalie vordert artropathie onverbiddelijk in vergevorderde stadia en onvoorspelbaar op kleinere manieren; het wordt niet beïnvloed door een succesvolle behandeling van de ziekte, behalve in het geval van diffuse gewrichtssymptomen en sommige pijnplaatsen (Chanson en Salenave, 2008; Chanson et al., 2009). In termen van skeletspieren toonden twee recente onderzoeken een paradoxale vermindering van spiermassa en een toename van proximale spiervermoeidheid aan bij deelnemers die biochemische controle van acromegalie bereikten (Bredella et al., 2017; Füchtbauer et al., 2017). Voor zover wij weten, heeft echter geen gecontroleerde studie de effecten van een succesvolle behandeling van de ziekte op de spierfunctie onderzocht, zoals bepaald door metingen van de prestaties van de skeletspieren. Gezien de vooruitgang in de behandeling van acromegalie, lijkt het passend om de impact van deze kostbare interventies op fysieke prestaties en functionele vaardigheden te beoordelen bij deelnemers met verschillende graden van GH/IGF-I-controle. Ondanks de belangrijke functionele beperkingen als gevolg van de betrokkenheid van het osteomyoarticulaire systeem, worden momenteel revalidatieprogramma's aanbevolen voor deze populatie.

GKvL is de afgelopen jaren beschouwd als een belangrijke factor in de klinische behandeling van acromegalie (Crespo et al., 2017). Bij deze patiënten voor deze patiëntenpopulatie is de KvL verminderd, zelfs na klinische behandeling en de normalisatie van de biochemische doelwaarden, d.w.z. GH en IGF-I, wat suggereert dat er naar nieuwe therapeutische benaderingen moet worden gezocht om de functionaliteit te verbeteren (Geraedts et al., 2017 , Kyriakakis et al., 2017, Webb et al., 2017). Verschillende onderzoekers hebben de mogelijke voordelen van ADL-revalidatie voor deze groep mensen verondersteld, door het profiel van de veranderingen die gedurende het hele leven bij deze populatie optreden na te gaan en de belangrijkste punten en de belangrijkste gerapporteerde tekortkomingen en ongemakken te identificeren. Er zijn echter slechts twee studies die de bijdragen van regelmatige lichaamsbeweging aan de fysieke en cardiovasculaire prestaties van acromegale deelnemers objectief hebben geëvalueerd met als doel het belang van fysieke activiteit in gevallen van fysieke en emotionele beperkingen te karakteriseren (Hatipoglu et al., 2014; Hatipoglu et al., 2014; Hatipoglu et al. al., 2015). Ondanks deze studies zijn de gegevens over fysieke prestaties bij acromegalie beperkt, en fysiotherapeutische benaderingen van dergelijke disfuncties en hun impact op het welzijn van deelnemers zijn nog steeds slecht ingeburgerd (Dantas et al., 2013, Guedes da Silva et al., 2013, Lopes et al., 2015). De onderzoekers zijn van mening dat personen met acromegalie baat kunnen hebben bij een protocol van fysiotherapeutische behandeling gericht op het beheersen van functionele beperkingen.