Programa de Reabilitação em Pacientes com Acromegalia

A acromegalia é uma doença rara, crônica e incapacitante de origem endócrina que causa várias disfunções sistêmicas debilitantes devido à produção excessiva de hormônio do crescimento (GH) e fator de crescimento semelhante à insulina I (IGF-I) (Gadelha et al., 2017).

Em 98% dos casos, a doença é causada por um somatotropinoma esporádico. Somatotropinomas esporádicos são tumores de origem monoclonal; uma mutação que ativa a subunidade alfa da proteína G estimuladora (sgp) é a alteração genética mais comum, sendo encontrada em aproximadamente 40% dos participantes. Os somatrotopinomas podem ser macro- (≥1 cm) ou microadenomas (

Em uma porcentagem menor de casos (5%), a doença pode ter caráter familiar, como síndromes de neoplasia endócrina múltipla tipo 1 e tipo 4, complexo de Carney e adenoma hipofisário isolado familiar (FIPA), incluindo seu subtipo, somatotropinoma familiar isolado (IFS) (Gadelha et al., 2017; Marques et al., 2017). Existem relatos anedóticos da doença sendo causada por uma overdose de GH durante o tratamento para crianças que não produzem esse hormônio e em atletas que usam GH como uma droga para melhorar o desempenho muscular (Macintyre 1987; Karges et al. 2004).

A exposição crônica ao GH e IGF-I tem repercussões multissistêmicas, com alterações nos parâmetros metabólicos, composição corporal, função cardíaca, função pulmonar, função muscular e capacidade de exercício, entre outros efeitos (Dantas et al., 2013; Hatipoglu et al., 2014 ; Volschan et al., 2017). O IGF-I é produzido principalmente pelo fígado (que é responsável por ≈75% do IGF-I circulante) em resposta a níveis elevados de GH e, em menor grau, à estimulação endócrina da insulina no fígado (Aguirre et al., 2016). Além disso, o IGF-I fornece um sinal de feedback inibitório para a secreção de GH no hipotálamo, estimulando a produção de somatostatina na hipófise (Ohlsson et al., 2009). O IGF-I também é produzido localmente em vários tecidos do corpo, incluindo células cartilaginosas (Aguirre et al., 2016). A disponibilidade de IGF-I é rigidamente regulada por proteínas de ligação ao fator de crescimento semelhante à insulina (IGFBPs) (Rajpathak et al., 2009). Níveis elevados de IGF-I afetam várias vias do metabolismo, incluindo (1) competição com a insulina pelo receptor de insulina, resultando em diabetes melito; (2) hipertrofia somática geral (por exemplo, macroglossia, coração acromegálico, rins grandes e músculos esqueléticos volumosos); e (3) ligação ao receptor do fator de crescimento semelhante à insulina 1 (IGF-1R), que é um receptor de tirosina quinase que causa a fosforilação e ativação de várias vias de sinalização intracelular, incluindo a ativação da via AKT, que resulta na crescimento e proliferação de células somáticas (Cruzat et al., 2008; Aguirre et al., 2016; Adigun e Mesfin, 2017).

Muitas das manifestações clínicas da acromegalia são comuns a outras doenças mais prevalentes, e o diagnóstico costuma ser retardado em aproximadamente 8 a 10 anos após o aparecimento dos primeiros sinais e sintomas (Brue e Castinetti, 2016). Os participantes adultos com acromegalia têm as características de protrusão da testa, aumento do nariz e dos lábios, acentuação do sulco nasolabial, prognatismo e mãos e pés aumentados (Adigun e Mesfin, 2017). A acromegalia pode levar a visceromegalia, hipertensão, arritmias, cardiomiopatia, diabetes mellitus, disfunção ventilatória, apneia do sono, osteoartrite e neuropatias compressivas (Colaco et al., 2004; Pivonello et al., 2017). Esses participantes também podem apresentar fadiga geral, cefaléia, alterações visuais, hiperidrose, acantose nigricans, hipopituitarismo, hiperprolactinemia, nefrocalcinose e aumento da incidência de câncer de cólon e tireoide (Tabela 1) (Colao et al., 2004). O diagnóstico clínico é confirmado bioquimicamente por um nível elevado de IGF-I para a idade e uma concentração sérica de GH nadir superior a 1,0 μg/L após um teste oral de tolerância à glicose (Katznelson et al., 2014). A avaliação do volume e extensão do tumor é baseada em estudos de imagem usando ressonância magnética ou tomografia computadorizada da sela túrcica (Melmed et al., 2005). Os objetivos do tratamento são corrigir (ou prevenir) a compressão do tumor por excisão, reduzir os níveis de GH e IGF-I ao normal, controlar os sintomas, melhorar a qualidade de vida e reduzir a mortalidade (Cordido et al., 2013, Leopoldo et al., 2017 ). A cirurgia transesfenoidal é o tratamento de escolha, com exceções para participantes que tenham contraindicação clínica ou que recusem o procedimento ou em casos de tumores quase totalmente irressecáveis ​​(por exemplo, aqueles com epicentro no seio cavernoso) (Katznelson et al., 2014) . Quando a cirurgia não consegue corrigir a hipersecreção de GH/IGF-I, o tratamento medicamentoso adjuvante é indicado. Atualmente, existem três classes de medicamentos disponíveis para o tratamento da acromegalia: ligantes dos receptores da somatostatina, agonistas dopaminérgicos e antagonistas dos receptores do GH (Giustina et al., 2014, Katznelson et al., 2014). Atualmente, a radioterapia é proposta como um tratamento de terceira linha (Chanson et al., 2009; Leopoldo et al., 2017). O prognóstico da acromegalia melhorou nos últimos anos. No entanto, mesmo quando os participantes estão curados ou com a doença bem controlada, muitas vezes as sequelas permanecem (Leopoldo et al., 2017).

Existem inúmeras limitações funcionais que afetam negativamente a capacidade dos participantes com acromegalia de realizar atividades da vida diária (AVDs) e contribuem para a deterioração de sua qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS). As disfunções que ocorrem na acromegalia envolvem principalmente os ossos, articulações e músculos, e essas estruturas são afetadas em quase todos os casos (Lopes et al., 2014; Lopes et al., 2014; Mazziotti et al., 2018). Em participantes com acromegalia, ocorre dano progressivo aos sistemas articular e musculoesquelético, causando disfunção da articulação temporomandibular, artropatia hipertrófica, condrocalcinose, limitações da mobilidade articular, geno varo, acroparestesias, síndrome do túnel do carpo, cifoescoliose da coluna torácica, claudicação intermitente (estenose espinhal lombar) e miopatia proximal (Colao et al., 2004; Chanson e Salenave, 2008; Pivonello et al., 2017). A acromegalia está associada a alterações significativas tanto na força quanto na resistência muscular periférica; esses participantes apresentam força muscular reduzida, apesar da acentuada hipertrofia muscular descrita em estudos anteriores de biópsia de músculo esquelético (Nagulesparen et al., 1976; Guedes da Silva et al., 2013; Lopes et al., 2015). A artropatia acromegálica afeta os locais axiais e periféricos; o joelho é a articulação mais frequentemente envolvida, seguida pelas articulações do ombro, anca, tornozelo, cotovelo e mão (Colao et al., 2004; Scacchi e Cavagnini, 2006). Consequentemente, a dor nas articulações foi descrita em até 90% dos participantes acromegálicos e afeta negativamente sua QVRS (Crespo et al., 2017).

Na acromegalia, a artropatia progride inexoravelmente em estágios avançados e imprevisivelmente em estágios menores; não é influenciado pelo sucesso do tratamento da doença, exceto no caso de sintomas articulares difusos e alguns locais de dor (Chanson e Salenave, 2008; Chanson et al., 2009). Em termos de músculo esquelético, dois estudos recentes mostraram uma redução paradoxal na massa muscular e um aumento na fadiga muscular proximal em participantes que alcançaram o controle bioquímico da acromegalia (Bredella et al., 2017; Füchtbauer et al., 2017). No entanto, até onde sabemos, nenhum estudo controlado investigou os efeitos do tratamento bem-sucedido da doença na função muscular, conforme determinado por medidas de desempenho do músculo esquelético. Dados os avanços no tratamento da acromegalia, parece apropriado avaliar o impacto dessas dispendiosas intervenções no desempenho físico e nas habilidades funcionais em participantes com diferentes graus de controle de GH/IGF-I. Apesar das importantes limitações funcionais decorrentes do envolvimento do sistema osteomioarticular, programas de reabilitação são atualmente recomendados para essa população.

Nos últimos anos, a QVRS tem sido considerada um fator importante no manejo clínico da acromegalia (Crespo et al., 2017). Nestes para esta população de pacientes, a QVRS é prejudicada mesmo após o tratamento clínico e a normalização dos valores bioquímicos alvo, ou seja, GH e IGF-I, o que sugere que novas abordagens terapêuticas devem ser buscadas para melhorar a funcionalidade (Geraedts et al., 2017 , Kyriakakis et al., 2017, Webb et al., 2017). Vários investigadores têm levantado a hipótese dos possíveis benefícios da reabilitação das AVD para este grupo de pessoas, traçando o perfil das alterações que ocorrem nesta população ao longo da vida e identificando os pontos mais importantes e as principais deficiências e desconfortos relatados. No entanto, apenas dois estudos avaliaram objetivamente as contribuições do exercício físico regular para o desempenho físico e cardiovascular de participantes acromegálicos com o objetivo de caracterizar a importância da atividade física em casos de deficiências físicas e emocionais (Hatipoglu et al., 2014; Hatipoglu et al., 2015). Apesar desses estudos, os dados sobre o desempenho físico na acromegalia são limitados, e as abordagens fisioterapêuticas para tais disfunções e seus impactos no bem-estar dos participantes ainda são pouco estabelecidas (Dantas et al., 2013, Guedes da Silva et al., 2013, Lopes e outros, 2015). Os investigadores acreditam que indivíduos com acromegalia podem se beneficiar de um protocolo de tratamento fisioterapêutico direcionado para o controle das limitações funcionais.