Rehabiliteringsprogram hos pasienter med akromegali

Akromegali er en sjelden, kronisk, invalidiserende sykdom av endokrin opprinnelse som forårsaker flere svekkende systemiske dysfunksjoner på grunn av overdreven produksjon av veksthormon (GH) og insulinlignende vekstfaktor I (IGF-I) (Gadelha et al., 2017).

I 98 % av tilfellene er sykdommen forårsaket av et sporadisk somatotropinom. Sporadiske somatotropinomer er svulster av monoklonal opprinnelse; en mutasjon som aktiverer alfa-underenheten til stimulerende G-protein (sgp) er den vanligste genetiske endringen, og den finnes hos omtrent 40 % av deltakerne. Somatrotopinomer kan være makro- (≥1 cm) eller mikroadenomer (

I en mindre prosentandel av tilfellene (5 %) kan sykdommen ha en familiær natur, slik som multiple endokrine neoplasisyndromer type 1 og type 4, Carney-kompleks og familiært isolert hypofyseadenom (FIPA), inkludert dens undertype, isolert familiært somatotropinom (IFS) (Gadelha et al., 2017; Marques et al., 2017). Det finnes anekdotiske rapporter om at sykdommen er forårsaket av en overdose av GH under behandling for barn som ikke produserer dette hormonet og hos idrettsutøvere som bruker GH som medikament for å forbedre muskelytelsen (Macintyre 1987; Karges et al. 2004).

Kronisk eksponering for GH og IGF-I har multisystemiske konsekvenser, med endringer i metabolske parametere, kroppssammensetning, hjertefunksjon, lungefunksjon, muskelfunksjon og treningskapasitet, blant andre effekter (Dantas et al., 2013; Hatipoglu et al., 2014 ; Volschan et al., 2017). IGF-I produseres primært av leveren (som er ansvarlig for ≈75 % av sirkulerende IGF-I) som respons på forhøyede GH-nivåer og, i mindre grad, til endokrin stimulering av insulin i leveren (Aguirre et al., 2016). I tillegg gir IGF-I et hemmende tilbakemeldingssignal for GH-sekresjon i hypothalamus, og stimulerer produksjonen av somatostatin i hypofysen (Ohlsson et al., 2009). IGF-I produseres også lokalt i ulike kroppsvev, inkludert bruskceller (Aguirre et al., 2016). Tilgjengeligheten av IGF-I er tett regulert av insulinlignende vekstfaktorbindende proteiner (IGFBP) (Rajpathak et al., 2009). Forhøyede nivåer av IGF-I påvirker flere metabolismeveier, inkludert (1) konkurranse med insulin om insulinreseptoren, noe som resulterer i diabetes mellitus; (2) generell somatisk hypertrofi (f.eks. makroglossi, akromegalisk hjerte, store nyrer og store skjelettmuskler); og (3) binding til insulinlignende vekstfaktor-1-reseptor (IGF-1R), som er en tyrosinkinasereseptor som forårsaker fosforylering og aktivering av ulike intracellulære signalveier, inkludert aktivering av AKT-veien, som resulterer i vekst og spredning av somatiske celler (Cruzat et al., 2008; Aguirre et al., 2016; Adigun og Mesfin, 2017).

Mange av de kliniske manifestasjonene av akromegali er felles for andre, mer utbredte sykdommer, og diagnosen er ofte forsinket med ca. 8 til 10 år etter de første tegn og symptomer (Brue og Castinetti, 2016). Voksne deltakere med akromegali har de karakteristiske trekkene som pannefremspring, nese- og leppeforstørrelse, nasolabial sulcus-aksentuering, prognatisme og forstørrede hender og føtter (Adigun og Mesfin, 2017). Akromegali kan føre til visceromegali, hypertensjon, arytmier, kardiomyopati, diabetes mellitus, ventilasjonsdysfunksjon, søvnapné, artrose og kompressive nevropatier (Colaco et al., 2004; Pivonello et al., 2017). Disse deltakerne kan også ha generell tretthet, hodepine, synsforandringer, hyperhidrose, acanthosis nigricans, hypopituitarisme, hyperprolaktinemi, nefrokalsinose og økt forekomst av tykktarms- og skjoldbruskkjertelkreft (Tabell 1) (Colao et al., 2004). Den kliniske diagnosen bekreftes biokjemisk av et forhøyet IGF-I-nivå for alder og en nadir serum GH-konsentrasjon høyere enn 1,0 μg/L etter en oral glukosetoleransetest (Katznelson et al., 2014). Vurderingen av svulstvolum og -utstrekning er basert på avbildningsstudier ved bruk av magnetisk resonansavbildning eller datatomografi av sella turcica (Melmed et al., 2005). Målene for behandlingen er å korrigere (eller forhindre) tumorkompresjon ved eksisjon, redusere GH- og IGF-I-nivåene til normale, kontrollere symptomer, forbedre livskvaliteten og redusere dødeligheten (Cordido et al., 2013, Leopoldo et al., 2017 ). Transsfenoidal kirurgi er den foretrukne behandlingen, med unntak for deltakere som har en klinisk kontraindikasjon eller som nekter prosedyren eller i tilfeller av nesten helt uoperable svulster (f. . Når kirurgi ikke korrigerer GH/IGF-I hypersekresjon, er adjuvant medikamentell behandling indisert. For tiden er det tre klasser med medisiner tilgjengelig for behandling av akromegali: somatostatinreseptorligander, dopaminerge agonister og GH-reseptorantagonister (Giustina et al., 2014, Katznelson et al., 2014). Strålebehandling foreslås i dag som en tredjelinjebehandling (Chanson et al., 2009; Leopoldo et al., 2017). Prognosen for akromegali har forbedret seg de siste årene. Men selv når deltakerne er helbredet eller deres sykdom er godt kontrollert, forblir følgetilstander ofte (Leopoldo et al., 2017).

Det er utallige funksjonelle begrensninger som negativt påvirker evnen til deltakere med akromegali til å utføre daglige aktiviteter (ADL) og bidrar til forverring av deres helserelaterte livskvalitet (HRQoL). Dysfunksjonene som oppstår ved akromegali involverer hovedsakelig bein, ledd og muskler, og disse strukturene påvirkes i nesten alle tilfeller (Lopes et al., 2014; Lopes et al., 2014; Mazziotti et al., 2018). Hos deltakere med akromegali oppstår progressiv skade på ledd- og muskel- og skjelettsystemet, noe som forårsaker dysfunksjon av kjeveledd, hypertrofisk artropati, krondrokalsinose, begrensninger i leddmobilitet, genu varum, akroparestesier, karpaltunnelsyndrom, thorax spineklalose, kyphoscoliose (thorax spine) og proksimal myopati (Colao et al., 2004; Chanson og Salenave, 2008; Pivonello et al., 2017). Akromegali er assosiert med betydelige endringer i både perifer muskelstyrke og utholdenhet; disse deltakerne har redusert muskelstyrke til tross for den markerte muskelhypertrofien beskrevet i tidligere skjelettmuskelbiopsistudier (Nagulesparen et al., 1976; Guedes da Silva et al., 2013; Lopes et al., 2015). Akromegalisk artropati påvirker både aksiale og perifere steder; kneet er leddet som oftest er involvert, etterfulgt av skulder-, hofte-, ankel-, albue- og håndledd (Colao et al., 2004; Scacchi og Cavagnini, 2006). Følgelig hadde leddsmerter blitt beskrevet hos opptil 90 % av akromegale deltakere og påvirker deres HRQoL negativt (Crespo et al., 2017).

Ved akromegali utvikler artropati ubønnhørlig i avanserte stadier og uforutsigbart på mindre måter; den påvirkes ikke av vellykket behandling av sykdommen, bortsett fra ved diffuse leddsymptomer og enkelte smertesteder (Chanson og Salenave, 2008; Chanson et al., 2009). Når det gjelder skjelettmuskulatur, viste to nyere studier en paradoksal reduksjon i muskelmasse og en økning i proksimal muskeltretthet hos deltakere som oppnådde biokjemisk kontroll av akromegali (Bredella et al., 2017; Füchtbauer et al., 2017). Men så vidt vi vet, har ingen kontrollert studie undersøkt effekten av vellykket behandling av sykdommen på muskelfunksjonen, bestemt av mål på skjelettmuskelytelse. Gitt fremskritt i behandlingen av akromegali, synes det hensiktsmessig å vurdere virkningen av disse kostbare intervensjonene på fysisk ytelse og funksjonelle evner hos deltakere med ulike grader av GH/IGF-I-kontroll. Til tross for de viktige funksjonelle begrensningene som følge av involvering av osteomyoartikulærsystemet, anbefales rehabiliteringsprogrammer for tiden for denne populasjonen.

De siste årene har HRQoL blitt ansett som en viktig faktor i den kliniske behandlingen av akromegali (Crespo et al., 2017). I disse for denne pasientpopulasjonen er HRQoL svekket selv etter klinisk behandling og normalisering av de biokjemiske målverdiene, dvs. GH og IGF-I, noe som antyder at nye terapeutiske tilnærminger bør søkes for å forbedre funksjonaliteten (Geraedts et al., 2017) , Kyriakakis et al., 2017, Webb et al., 2017). Flere etterforskere har antatt mulige fordeler med ADL-rehabilitering for denne gruppen mennesker, ved å spore profilen til endringer som skjer i denne populasjonen gjennom livet og identifisere de viktigste punktene og de viktigste manglene og ubehagene som er rapportert. Imidlertid har bare to studier objektivt evaluert bidragene fra regelmessig fysisk trening til den fysiske og kardiovaskulære ytelsen til akromegale deltakere med sikte på å karakterisere viktigheten av fysisk aktivitet i tilfeller av fysiske og emosjonelle svekkelser (Hatipoglu et al., 2014; Hatipoglu et al. al., 2015). Til tross for disse studiene er data om fysisk ytelse ved akromegali begrenset, og fysioterapeutiske tilnærminger til slike dysfunksjoner og med deres innvirkning på deltakernes velvære er fortsatt dårlig etablert (Dantas et al., 2013, Guedes da Silva et al., 2013, Lopes et al., 2015). Etterforskerne mener at personer med akromegali kan ha nytte av en protokoll for fysioterapeutisk behandling rettet mot å kontrollere funksjonelle begrensninger.