Kuntoutusohjelma akromegaliapotilaille

Akromegalia on harvinainen, krooninen, vammauttava hormonaalista alkuperää oleva sairaus, joka aiheuttaa useita heikentäviä systeemisiä toimintahäiriöitä johtuen kasvuhormonin (GH) ja insuliinin kaltaisen kasvutekijä I:n (IGF-I) liiallisesta tuotannosta (Gadelha et al., 2017).

98 %:ssa tapauksista taudin aiheuttaa satunnainen somatotropinooma. Satunnaiset somatotropinoomat ovat monoklonaalista alkuperää olevia kasvaimia; mutaatio, joka aktivoi stimuloivan G-proteiinin (sgp) alfa-alayksikön, on yleisin geneettinen muutos, ja se löytyy noin 40 %:lta osallistujista. Somatrotopinoomat voivat olla makro- (≥1 cm) tai mikroadenoomia (

Pienemmässä prosenttiosuudessa tapauksista (5 %) sairaus voi olla luonteeltaan familiaalinen, kuten useat endokriiniset neoplasiat tyypit 1 ja 4, Carney-kompleksi ja familiaalinen eristetty aivolisäkkeen adenooma (FIPA), mukaan lukien sen alatyyppi, eristetty familiaalinen somatotropinooma (IFS) (Gadelha et al., 2017; Marques ym., 2017). On anekdoottisia raportteja taudin aiheuttamasta kasvuhormonin yliannostuksesta hoidon aikana lapsilla, jotka eivät tuota tätä hormonia, ja urheilijoilla, jotka käyttävät GH:ta lihasten suorituskyvyn parantamiseen (Macintyre 1987; Karges et al. 2004).

Kroonisella altistumisella GH:lle ja IGF-I:lle on monia systeemisiä vaikutuksia muun muassa aineenvaihduntaparametrien, kehon koostumuksen, sydämen toiminnan, keuhkojen, lihasten toiminnan ja harjoituskapasiteetin muutoksilla (Dantas et al., 2013; Hatipoglu et al., 2014). Volschan et ai., 2017). IGF-I:tä tuottaa pääasiassa maksa (joka vastaa noin 75 %:sta kiertävästä IGF-I:stä) vasteena kohonneille GH-tasoille ja vähemmässä määrin maksan insuliinin hormonitoimintaan (Aguirre et al., 2016). Lisäksi IGF-I tarjoaa estävän palautesignaalin GH:n erittymiselle hypotalamuksessa, mikä stimuloi somatostatiinin tuotantoa aivolisäkkeessä (Ohlsson et al., 2009). IGF-I:tä tuotetaan myös paikallisesti erilaisissa kehon kudoksissa, mukaan lukien rustosolut (Aguirre et al., 2016). IGF-I:n saatavuutta säätelevät tiukasti insuliinin kaltaiset kasvutekijää sitovat proteiinit (IGFBP:t) (Rajpathak et al., 2009). Kohonneet IGF-I:n tasot vaikuttavat useisiin aineenvaihduntareitteihin, mukaan lukien (1) kilpailu insuliinin kanssa insuliinireseptorista, mikä johtaa diabetekseen; (2) yleinen somaattinen hypertrofia (esim. makroglossia, akromegaalisydän, suuret munuaiset ja suuret luurankolihakset); ja (3) sitoutuminen insuliinin kaltaiseen kasvutekijä-1-reseptoriin (IGF-1R), joka on tyrosiinikinaasireseptori, joka aiheuttaa useiden solunsisäisten signaalireittien fosforylaation ja aktivoitumisen, mukaan lukien AKT-reitin aktivoitumisen, mikä johtaa somaattisten solujen kasvu ja proliferaatio (Cruzat et al., 2008; Aguirre et al., 2016; Adigun ja Mesfin, 2017).

Monet akromegalian kliinisistä ilmenemismuodoista ovat yhteisiä muille, yleisemmille sairauksille, ja diagnoosi viivästyy usein noin 8–10 vuotta ensimmäisten merkkien ja oireiden ilmaantumisen jälkeen (Brue ja Castinetti, 2016). Akromegaliaa sairastavilla aikuisilla on tyypillisiä piirteitä otsan ulkoneminen, nenän ja huulten suurentuminen, nasolaabialisen uurteen korostus, prognatismi ja laajentuneet kädet ja jalat (Adigun ja Mesfin, 2017). Akromegalia voi johtaa visseromegaliaan, kohonneeseen verenpaineeseen, rytmihäiriöihin, kardiomyopatiaan, diabetekseen, hengityshäiriöihin, uniapneaan, nivelrikkoon ja kompressiivisiin neuropatioihin (Colaco et al., 2004; Pivonello et al., 2017). Näillä osallistujilla voi myös esiintyä yleistä väsymystä, päänsärkyä, näkömuutoksia, liikahikoilua, acanthosis nigricansia, hypopituitarismia, hyperprolaktinemiaa, nefrokalsinoosia ja lisääntynyttä paksusuolen- ja kilpirauhassyövän ilmaantuvuutta (taulukko 1) (Colao et al., 2004). Kliininen diagnoosi vahvistetaan biokemiallisesti ikään nähden kohonneella IGF-I-tasolla ja alimmalla seerumin GH-pitoisuudella, joka on yli 1,0 μg/L suun glukoositoleranssitestin jälkeen (Katznelson et al., 2014). Kasvaimen tilavuuden ja laajuuden arviointi perustuu kuvantamistutkimuksiin sella turcican magneettikuvauksella tai tietokonetomografialla (Melmed et al., 2005). Hoidon tavoitteina on korjata (tai ehkäistä) kasvaimen kompressio leikkausta, alentaa GH- ja IGF-I-tasoja normaaliksi, kontrolloida oireita, parantaa elämänlaatua ja vähentää kuolleisuutta (Cordido et al., 2013, Leopoldo et al., 2017). ). Transsfenoidaalinen leikkaus on ensisijainen hoitomuoto, poikkeuksena osallistujat, joilla on kliininen vasta-aihe tai jotka kieltäytyvät toimenpiteestä, tai tapauksissa, joissa kasvaimet ovat lähes kokonaan leikkaamattomia (esim. ne, joiden episentrumi on paisuonteloalueella) (Katznelson et al., 2014). . Jos leikkaus ei korjaa GH/IGF-I:n liikaeritystä, adjuvanttihoito on aiheellista. Tällä hetkellä akromegalian hoitoon on saatavilla kolme lääkeluokkaa: somatostatiinireseptoriligandit, dopaminergiset agonistit ja GH-reseptorin antagonistit (Giustina et al., 2014, Katznelson et al., 2014). Sädehoitoa ehdotetaan tällä hetkellä kolmannen linjan hoidoksi (Chanson et al., 2009; Leopoldo et al., 2017). Akromegalian ennuste on parantunut viime vuosina. Kuitenkin, vaikka osallistujat olisivat parantuneet tai heidän sairautensa on hyvin hallinnassa, jälkitauteja jää usein jäljelle (Leopoldo et al., 2017).

On olemassa lukemattomia toiminnallisia rajoituksia, jotka vaikuttavat negatiivisesti akromegaliaa sairastavien osallistujien kykyyn suorittaa päivittäisiä toimintoja (ADL) ja heikentävät heidän terveyteen liittyvää elämänlaatuaan (HRQoL). Akromegaliassa esiintyvät toimintahäiriöt koskevat pääasiassa luita, niveliä ja lihaksia, ja nämä rakenteet vaikuttavat lähes kaikissa tapauksissa (Lopes et al., 2014; Lopes et al., 2014; Mazziotti ym., 2018). Akromegaliaa sairastavilla potilailla esiintyy progressiivista nivel- ja tuki- ja liikuntaelimistön vauriota, mikä aiheuttaa temporomandibulaarisen nivelen toimintahäiriöitä, hypertrofista artropatiaa, krondrokalsinoosia, nivelten liikkuvuuden rajoituksia, genu varumia, akroparestesiaa, rannekanavaoireyhtymää, rintakehän selkärangan kyphoscolioosia (kyphoscoliosis) ja proksimaalinen myopatia (Colao et al., 2004; Chanson ja Salenave, 2008; Pivonello et al., 2017). Akromegaliaan liittyy merkittäviä muutoksia sekä perifeeristen lihasten voimassa että kestävyydessä; nämä osallistujat ovat vähentäneet lihasvoimaa huolimatta aiemmissa luustolihasten biopsiatutkimuksissa kuvatusta huomattavasta lihasten hypertrofiasta (Nagulesparen et al., 1976; Guedes da Silva et al., 2013; Lopes et al., 2015). Akromegaalinen artropatia vaikuttaa sekä aksiaalisiin että perifeerisiin kohtiin; polvi on useimmiten koskettava nivel, jota seuraavat olka-, lonkka-, nilkka-, kyynärpää- ja kädennivelet (Colao et al., 2004; Scacchi ja Cavagnini, 2006). Näin ollen nivelkipua oli kuvattu jopa 90 %:lla akromegaliaan osallistuneista ja se vaikuttaa negatiivisesti heidän HRQoL:aan (Crespo et al., 2017).

Akromegaliassa artropatia etenee vääjäämättä pitkälle edenneissä vaiheissa ja arvaamattomasti pienemmissäkin tavoissa; taudin onnistunut hoito ei vaikuta siihen, paitsi jos kyseessä ovat diffuusit niveloireet ja jotkut kipukohdat (Chanson ja Salenave, 2008; Chanson et al., 2009). Luustolihasten osalta kaksi viimeaikaista tutkimusta osoittivat paradoksaalista lihasmassan vähenemistä ja proksimaalisen lihasten väsymyksen lisääntymistä osallistujilla, jotka saavuttivat akromegalian biokemiallisen hallinnan (Bredella et al., 2017; Füchtbauer et al., 2017). Tietojemme mukaan mikään kontrolloitu tutkimus ei kuitenkaan ole tutkinut sairauden onnistuneen hoidon vaikutuksia lihasten toimintaan, kuten luurankolihasten suorituskyvyn mittareilla on määritetty. Kun otetaan huomioon akromegalian hoidon edistyminen, näyttää tarkoituksenmukaiselta arvioida näiden kalliiden toimenpiteiden vaikutus fyysiseen suorituskykyyn ja toiminnallisiin kykyihin osallistujilla, joilla on eriasteinen GH/IGF-I-hallinta. Huolimatta merkittävistä toiminnallisista rajoituksista, jotka johtuvat osteomyoartikulaarisen järjestelmän osallistumisesta, kuntoutusohjelmia suositellaan tällä hetkellä tälle väestölle.

Viime vuosina HRQoL:a on pidetty tärkeänä tekijänä akromegalian kliinisessä hoidossa (Crespo et al., 2017). Näissä tämän potilaspopulaation kohdalla HRQoL on heikentynyt jopa kliinisen hoidon ja biokemiallisten tavoitearvojen eli GH:n ja IGF-I:n normalisoitumisen jälkeen, mikä viittaa siihen, että toiminnallisuuden parantamiseksi tulisi etsiä uusia terapeuttisia lähestymistapoja (Geraedts et al., 2017). , Kyriakakis et ai., 2017, Webb et ai., 2017). Useat tutkijat ovat olettaneet ADL-kuntoutuksen mahdollisia etuja tälle ihmisryhmälle, jäljittäen tässä populaatiossa läpi elämän tapahtuvien muutosten profiilia ja tunnistaneet tärkeimmät kohdat ja tärkeimmät raportoidut puutteet ja epämukavuudet. Kuitenkin vain kahdessa tutkimuksessa on objektiivisesti arvioitu säännöllisen fyysisen harjoittelun osuutta akromegaliaan osallistuneiden fyysiseen ja kardiovaskulaariseen suorituskykyyn tavoitteena luonnehtia fyysisen aktiivisuuden merkitystä fyysisten ja emotionaalisten vammojen tapauksessa (Hatipoglu et al., 2014; Hatipoglu et al. al., 2015). Näistä tutkimuksista huolimatta tiedot fyysisestä suorituskyvystä akromegaliassa ovat rajalliset, ja fysioterapeuttiset lähestymistavat tällaisiin toimintahäiriöihin ja niiden vaikutuksiin osallistujien hyvinvointiin ovat edelleen huonosti perustettu (Dantas et al., 2013, Guedes da Silva et al., 2013, Lopes et ai., 2015). Tutkijat uskovat, että akromegaliaa sairastavat henkilöt voivat hyötyä fysioterapeuttisesta hoidosta, joka on suunnattu toiminnallisten rajoitusten hallintaan.