Rehabiliteringsprogram hos patienter med akromegali

Akromegali er en sjælden, kronisk, invaliderende sygdom af endokrin oprindelse, der forårsager adskillige invaliderende systemiske dysfunktioner på grund af den overdrevne produktion af væksthormon (GH) og insulinlignende vækstfaktor I (IGF-I) (Gadelha et al., 2017).

I 98% af tilfældene er sygdommen forårsaget af et sporadisk somatotropinom. Sporadiske somatotropinomer er tumorer af monoklonal oprindelse; en mutation, der aktiverer alfa-underenheden af ​​stimulerende G-protein (sgp), er den mest almindelige genetiske ændring, og den findes hos cirka 40 % af deltagerne. Somatrotopinomer kan være makro- (≥1 cm) eller mikroadenomer (

I en mindre procentdel af tilfældene (5%) kan sygdommen have en familiær karakter, såsom multiple endokrine neoplasisyndromer type 1 og type 4, Carney-kompleks og familiært isoleret hypofyseadenom (FIPA), inklusive dens undertype, isoleret familiært somatotropinom (IFS) (Gadelha et al., 2017; Marques et al., 2017). Der er anekdotiske rapporter om, at sygdommen er forårsaget af en overdosis af GH under behandling til børn, der ikke producerer dette hormon, og hos atleter, der bruger GH som lægemiddel til at forbedre muskelpræstationer (Macintyre 1987; Karges et al. 2004).

Kronisk eksponering for GH og IGF-I har multisystemiske konsekvenser med ændringer i metaboliske parametre, kropssammensætning, hjertefunktion, lungefunktion, muskelfunktion og træningskapacitet, blandt andre effekter (Dantas et al., 2013; Hatipoglu et al., 2014 ; Volschan et al., 2017). IGF-I produceres primært af leveren (som er ansvarlig for ≈75% af cirkulerende IGF-I) som reaktion på forhøjede GH-niveauer og, i mindre grad, på endokrin stimulering af insulin i leveren (Aguirre et al., 2016). Derudover giver IGF-I et hæmmende feedback-signal for GH-sekretion i hypothalamus, hvilket stimulerer produktionen af ​​somatostatin i hypofysen (Ohlsson et al., 2009). IGF-I produceres også lokalt i forskellige kropsvæv, herunder bruskceller (Aguirre et al., 2016). Tilgængeligheden af ​​IGF-I er stramt reguleret af insulinlignende vækstfaktorbindende proteiner (IGFBP'er) (Rajpathak et al., 2009). Forhøjede niveauer af IGF-I påvirker flere metabolismeveje, herunder (1) konkurrence med insulin om insulinreceptoren, hvilket resulterer i diabetes mellitus; (2) generel somatisk hypertrofi (f.eks. makroglossi, akromegalisk hjerte, store nyrer og voluminøse skeletmuskler); og (3) binding til insulinlignende vækstfaktor-1-receptor (IGF-1R), som er en tyrosinkinasereceptor, der forårsager phosphorylering og aktivering af forskellige intracellulære signalveje, herunder aktivering af AKT-vejen, hvilket resulterer i vækst og proliferation af somatiske celler (Cruzat et al., 2008; Aguirre et al., 2016; Adigun og Mesfin, 2017).

Mange af de kliniske manifestationer af akromegali er fælles for andre, mere udbredte sygdomme, og diagnosen forsinkes ofte med cirka 8 til 10 år efter de første tegn og symptomer (Brue og Castinetti, 2016). Voksne deltagere med akromegali har de karakteristiske træk ved pandefremspring, næse- og læbeforstørrelse, accentuering af nasolabial sulcus, prognathisme og forstørrede hænder og fødder (Adigun og Mesfin, 2017). Akromegali kan føre til visceromegali, hypertension, arytmier, kardiomyopati, diabetes mellitus, ventilatorisk dysfunktion, søvnapnø, slidgigt og kompressive neuropatier (Colaco et al., 2004; Pivonello et al., 2017). Disse deltagere kan også have generel træthed, hovedpine, synsforandringer, hyperhidrose, acanthosis nigricans, hypopituitarisme, hyperprolactinæmi, nefrocalcinose og en øget forekomst af tyktarms- og skjoldbruskkirtelkræft (tabel 1) (Colao et al., 2004). Den kliniske diagnose bekræftes biokemisk af et forhøjet IGF-I niveau for alder og en nadir serum GH-koncentration højere end 1,0 μg/L efter en oral glukosetolerancetest (Katznelson et al., 2014). Vurderingen af ​​tumorvolumen og omfang er baseret på billeddiagnostiske undersøgelser ved hjælp af magnetisk resonansbilleddannelse eller computertomografi af sella turcica (Melmed et al., 2005). Målene for behandlingen er at korrigere (eller forhindre) tumorkompression ved excision, reducere GH- og IGF-I-niveauer til normale, kontrollere symptomer, forbedre livskvaliteten og reducere dødeligheden (Cordido et al., 2013, Leopoldo et al., 2017 ). Transsphenoidal kirurgi er den foretrukne behandling, med undtagelser for deltagere, som har en klinisk kontraindikation, eller som nægter proceduren, eller i tilfælde af næsten helt uoperable tumorer (f. . Når kirurgi ikke korrigerer GH/IGF-I hypersekretion, er adjuverende lægemiddelbehandling indiceret. På nuværende tidspunkt er der tre klasser af lægemidler tilgængelige til behandling af akromegali: somatostatinreceptorligander, dopaminerge agonister og GH-receptorantagonister (Giustina et al., 2014, Katznelson et al., 2014). Strålebehandling foreslås i øjeblikket som en tredjelinjebehandling (Chanson et al., 2009; Leopoldo et al., 2017). Prognosen for akromegali er forbedret i de senere år. Men selv når deltagerne er helbredt, eller deres sygdom er godt kontrolleret, forbliver følgesygdomme ofte (Leopoldo et al., 2017).

Der er utallige funktionelle begrænsninger, der negativt påvirker evnen hos deltagere med akromegali til at udføre daglige aktiviteter (ADL'er) og bidrager til forringelsen af ​​deres sundhedsrelaterede livskvalitet (HRQoL). De dysfunktioner, der opstår ved akromegali, involverer hovedsageligt knogler, led og muskler, og disse strukturer påvirkes i næsten alle tilfælde (Lopes et al., 2014; Lopes et al., 2014; Mazziotti et al., 2018). Hos deltagere med akromegali forekommer progressiv beskadigelse af det artikulære og muskuloskeletale system, hvilket forårsager temporomandibulær leddysfunktion, hypertrofisk artropati, krondrocalcinose, begrænsninger af ledmobilitet, genu varum, acroparesthesias, karpaltunnelsyndrom, thoracic spineclosis, kyphoscoliosis, kyphoscoliosis og proksimal myopati (Colao et al., 2004; Chanson og Salenave, 2008; Pivonello et al., 2017). Akromegali er forbundet med betydelige ændringer i både perifer muskelstyrke og udholdenhed; disse deltagere har reduceret muskelstyrke på trods af den markante muskelhypertrofi beskrevet i tidligere skeletmuskelbiopsistudier (Nagulesparen et al., 1976; Guedes da Silva et al., 2013; Lopes et al., 2015). Akromegalisk artropati påvirker både aksiale og perifere steder; knæet er det led, der oftest er involveret, efterfulgt af skulder-, hofte-, ankel-, albue- og håndled (Colao et al., 2004; Scacchi og Cavagnini, 2006). Som følge heraf var ledsmerter blevet beskrevet hos op til 90 % af akromegale deltagere og påvirker deres HRQoL negativt (Crespo et al., 2017).

Ved akromegali skrider artropati ubønhørligt frem i fremskredne stadier og uforudsigeligt på mindre måder; det er ikke påvirket af vellykket behandling af sygdommen, undtagen i tilfælde af diffuse ledsymptomer og nogle smertesteder (Chanson og Salenave, 2008; Chanson et al., 2009). Med hensyn til skeletmuskulatur viste to nyere undersøgelser en paradoksal reduktion i muskelmasse og en stigning i proksimal muskeltræthed hos deltagere, som opnåede biokemisk kontrol af akromegali (Bredella et al., 2017; Füchtbauer et al., 2017). Så vidt vi ved, har ingen kontrolleret undersøgelse imidlertid undersøgt virkningerne af vellykket behandling af sygdommen på muskelfunktionen, som bestemt ved mål for skeletmuskulaturens ydeevne. I betragtning af fremskridtene i behandlingen af ​​akromegali, synes det passende at vurdere indvirkningen af ​​disse kostbare indgreb på fysisk ydeevne og funktionelle evner hos deltagere med forskellige grader af GH/IGF-I kontrol. På trods af de vigtige funktionelle begrænsninger som følge af involveringen af ​​det osteomyoartikulære system, anbefales rehabiliteringsprogrammer i øjeblikket til denne population.

I de senere år er HRQoL blevet betragtet som en vigtig faktor i den kliniske håndtering af akromegali (Crespo et al., 2017). I disse for denne patientpopulation er HRQoL svækket selv efter klinisk behandling og normalisering af de biokemiske målværdier, dvs. GH og IGF-I, hvilket tyder på, at der bør søges nye terapeutiske tilgange for at forbedre funktionaliteten (Geraedts et al., 2017) , Kyriakakis et al., 2017, Webb et al., 2017). Adskillige efterforskere har antaget de mulige fordele ved ADL-rehabilitering for denne gruppe mennesker, idet de sporer profilen af ​​ændringer, der sker i denne befolkning gennem hele livet, og identificerer de vigtigste punkter og de vigtigste rapporterede mangler og gener. Imidlertid har kun to undersøgelser objektivt evalueret bidragene fra regelmæssig fysisk træning til den fysiske og kardiovaskulære præstation hos akromegale deltagere med det formål at karakterisere vigtigheden af ​​fysisk aktivitet i tilfælde af fysiske og følelsesmæssige svækkelser (Hatipoglu et al., 2014; Hatipoglu et al., 2014; Hatipoglu et al. al., 2015). På trods af disse undersøgelser er data om fysisk ydeevne ved akromegali begrænset, og fysioterapeutiske tilgange til sådanne dysfunktioner og med deres indvirkning på deltagernes velvære er stadig dårligt etableret (Dantas et al., 2013, Guedes da Silva et al., 2013, Lopes et al., 2015). Efterforskerne mener, at personer med akromegali kan drage fordel af en protokol for fysioterapeutisk behandling rettet mod at kontrollere funktionelle begrænsninger.