Programa de Rehabilitación en Pacientes con Acromegalia

La acromegalia es una enfermedad rara, crónica e incapacitante de origen endocrino que causa varias disfunciones sistémicas debilitantes debido a la producción excesiva de hormona de crecimiento (GH) y factor de crecimiento similar a la insulina I (IGF-I) (Gadelha et al., 2017).

En el 98% de los casos, la enfermedad es causada por un somatotropinoma esporádico. Los somatotropinomas esporádicos son tumores de origen monoclonal; una mutación que activa la subunidad alfa de la proteína G estimulante (sgp) es la alteración genética más común y se encuentra en aproximadamente el 40% de los participantes. Los somatrotopinomas pueden ser macro (≥1 cm) o microadenomas (

En un porcentaje menor de casos (5%), la enfermedad puede tener un carácter familiar, como los síndromes de neoplasia endocrina múltiple tipo 1 y tipo 4, el complejo de Carney y el adenoma hipofisario aislado familiar (FIPA), incluido su subtipo, el somatotropinoma familiar aislado. (IFS) (Gadelha et al., 2017; Marques et al., 2017). Hay informes anecdóticos de la enfermedad causada por una sobredosis de GH durante el tratamiento de niños que no producen esta hormona y en atletas que usan GH como fármaco para mejorar el rendimiento muscular (Macintyre 1987; Karges et al. 2004).

La exposición crónica a GH e IGF-I tiene repercusiones multisistémicas, con cambios en los parámetros metabólicos, la composición corporal, la función cardíaca, la función pulmonar, la función muscular y la capacidad de ejercicio, entre otros efectos (Dantas et al., 2013; Hatipoglu et al., 2014). ; Volschan et al., 2017). El IGF-I es producido principalmente por el hígado (que es responsable de ≈75% del IGF-I circulante) en respuesta a niveles elevados de GH y, en menor medida, a la estimulación endocrina de la insulina en el hígado (Aguirre et al., 2016). Además, IGF-I proporciona una señal de retroalimentación inhibitoria para la secreción de GH en el hipotálamo, estimulando la producción de somatostatina en la hipófisis (Ohlsson et al., 2009). El IGF-I también se produce localmente en varios tejidos corporales, incluidas las células cartilaginosas (Aguirre et al., 2016). La disponibilidad de IGF-I está estrictamente regulada por las proteínas de unión al factor de crecimiento similar a la insulina (IGFBP) (Rajpathak et al., 2009). Los niveles elevados de IGF-I afectan varias vías del metabolismo, que incluyen (1) competencia con la insulina por el receptor de insulina, lo que da como resultado diabetes mellitus; (2) hipertrofia somática general (p. ej., macroglosia, corazón acromegálico, riñones grandes y músculos esqueléticos voluminosos); y (3) la unión al receptor del factor 1 de crecimiento similar a la insulina (IGF-1R), que es un receptor de tirosina quinasa que causa la fosforilación y activación de varias vías de señalización intracelular, incluida la activación de la vía AKT, que da como resultado la crecimiento y proliferación de células somáticas (Cruzat et al., 2008; Aguirre et al., 2016; Adigun y Mesfin, 2017).

Muchas de las manifestaciones clínicas de la acromegalia son comunes a otras enfermedades más prevalentes, y el diagnóstico suele retrasarse aproximadamente entre 8 y 10 años tras la aparición de los primeros signos y síntomas (Brue y Castinetti, 2016). Los participantes adultos con acromegalia tienen los rasgos característicos de protrusión de la frente, aumento de la nariz y los labios, acentuación del surco nasolabial, prognatismo y manos y pies agrandados (Adigun y Mesfin, 2017). La acromegalia puede provocar visceromegalia, hipertensión, arritmias, cardiomiopatía, diabetes mellitus, disfunción ventilatoria, apnea del sueño, artrosis y neuropatías compresivas (Colaco et al., 2004; Pivonello et al., 2017). Estos participantes también pueden presentar fatiga general, dolor de cabeza, cambios visuales, hiperhidrosis, acantosis nigricans, hipopituitarismo, hiperprolactinemia, nefrocalcinosis y una mayor incidencia de cáncer de colon y tiroides (Tabla 1) (Colao et al., 2004). El diagnóstico clínico se confirma bioquímicamente por un nivel elevado de IGF-I para la edad y una concentración sérica nadir de GH superior a 1.0 μg/L después de una prueba de tolerancia oral a la glucosa (Katznelson et al., 2014). La evaluación del volumen y la extensión del tumor se basa en estudios de imagen mediante resonancia magnética o tomografía computarizada de la silla turca (Melmed et al., 2005). Los objetivos del tratamiento son corregir (o prevenir) la compresión tumoral por escisión, normalizar los niveles de GH e IGF-I, controlar los síntomas, mejorar la calidad de vida y reducir la mortalidad (Cordido et al., 2013, Leopoldo et al., 2017). ). La cirugía transesfenoidal es el tratamiento de elección, con excepción de los participantes que tienen una contraindicación clínica o que rechazan el procedimiento o en casos de tumores casi totalmente irresecables (p. ej., aquellos con epicentro dentro del seno cavernoso) (Katznelson et al., 2014) . Cuando la cirugía no logra corregir la hipersecreción de GH/IGF-I, está indicado el tratamiento farmacológico adyuvante. En la actualidad, existen tres clases de fármacos disponibles para el tratamiento de la acromegalia: ligandos de los receptores de somatostatina, agonistas dopaminérgicos y antagonistas de los receptores de GH (Giustina et al., 2014, Katznelson et al., 2014). Actualmente se propone la radioterapia como tratamiento de tercera línea (Chanson et al., 2009; Leopoldo et al., 2017). El pronóstico de la acromegalia ha mejorado en los últimos años. Sin embargo, incluso cuando los participantes se curan o su enfermedad está bien controlada, a menudo quedan secuelas (Leopoldo et al., 2017).

Existen innumerables limitaciones funcionales que afectan negativamente la capacidad de los participantes con acromegalia para realizar actividades de la vida diaria (AVD) y contribuyen al deterioro de su calidad de vida relacionada con la salud (CVRS). Las disfunciones que se dan en la acromegalia involucran principalmente a los huesos, articulaciones y músculos, y estas estructuras se ven afectadas en casi todos los casos (Lopes et al., 2014; Lopes et al., 2014; Mazziotti et al., 2018). En participantes con acromegalia, se produce un daño progresivo de los sistemas articular y musculoesquelético, lo que provoca disfunción de la articulación temporomandibular, artropatía hipertrófica, condrocalcinosis, limitaciones de la movilidad articular, genu varum, acroparestesias, síndrome del túnel carpiano, cifoescoliosis de la columna torácica, claudicación intermitente (estenosis espinal lumbar) y miopatía proximal (Colao et al., 2004; Chanson and Salenave, 2008; Pivonello et al., 2017). La acromegalia se asocia con alteraciones significativas tanto en la fuerza como en la resistencia de los músculos periféricos; estos participantes tienen una fuerza muscular reducida a pesar de la marcada hipertrofia muscular descrita en estudios previos de biopsias de músculo esquelético (Nagulesparen et al., 1976; Guedes da Silva et al., 2013; Lopes et al., 2015). La artropatía acromegálica afecta tanto a sitios axiales como periféricos; la rodilla es la articulación más frecuentemente involucrada, seguida por las articulaciones del hombro, la cadera, el tobillo, el codo y la mano (Colao et al., 2004; Scacchi y Cavagnini, 2006). En consecuencia, el dolor articular se ha descrito en hasta el 90 % de los participantes acromegálicos y tiene un impacto negativo en su CVRS (Crespo et al., 2017).

En la acromegalia, la artropatía progresa inexorablemente en etapas avanzadas e impredecible en formas más pequeñas; no está influenciado por el éxito del tratamiento de la enfermedad, excepto en el caso de síntomas articulares difusos y algunos sitios de dolor (Chanson y Salenave, 2008; Chanson et al., 2009). En cuanto al músculo esquelético, dos estudios recientes mostraron una reducción paradójica de la masa muscular y un aumento de la fatiga muscular proximal en los participantes que lograron el control bioquímico de la acromegalia (Bredella et al., 2017; Füchtbauer et al., 2017). Sin embargo, hasta donde sabemos, ningún ensayo controlado ha investigado los efectos del tratamiento exitoso de la enfermedad sobre la función muscular, según lo determinado por las medidas del rendimiento del músculo esquelético. Dados los avances en el tratamiento de la acromegalia, parece adecuado evaluar el impacto de estas costosas intervenciones sobre el rendimiento físico y las capacidades funcionales en participantes con diferentes grados de control de GH/IGF-I. A pesar de las importantes limitaciones funcionales derivadas de la afectación del sistema osteomioarticular, actualmente se recomiendan programas de rehabilitación para esta población.

En los últimos años, la CVRS se ha considerado un factor importante en el manejo clínico de la acromegalia (Crespo et al., 2017). En estos para esta población de pacientes, la CVRS se ve afectada incluso después del tratamiento clínico y la normalización de los valores bioquímicos objetivo, es decir, GH e IGF-I, lo que sugiere que se deben buscar nuevos enfoques terapéuticos para mejorar la funcionalidad (Geraedts et al., 2017). , Kyriakakis et al., 2017, Webb et al., 2017). Varios investigadores han hipotetizado los posibles beneficios de la rehabilitación de AVD para este grupo de personas, trazando el perfil de los cambios que se producen en esta población a lo largo de la vida e identificando los puntos más importantes y las principales carencias y molestias reportadas. Sin embargo, solo dos estudios han evaluado objetivamente las contribuciones del ejercicio físico regular al rendimiento físico y cardiovascular de participantes acromegálicos con el objetivo de caracterizar la importancia de la actividad física en casos de deterioro físico y emocional (Hatipoglu et al., 2014; Hatipoglu et al. al., 2015). A pesar de estos estudios, los datos sobre el rendimiento físico en la acromegalia son limitados y los enfoques fisioterapéuticos para tales disfunciones y sus impactos en el bienestar de los participantes aún están poco establecidos (Dantas et al., 2013, Guedes da Silva et al., 2013, Lopes et al., 2015). Los investigadores creen que las personas con acromegalia pueden beneficiarse de un protocolo de tratamiento fisioterapéutico dirigido a controlar las limitaciones funcionales.