Program rehabilitacji pacjentów z akromegalią

Akromegalia to rzadka, przewlekła, powodująca niepełnosprawność choroba pochodzenia hormonalnego, która powoduje kilka wyniszczających dysfunkcji ogólnoustrojowych z powodu nadmiernej produkcji hormonu wzrostu (GH) i insulinopodobnego czynnika wzrostu I (IGF-I) (Gadelha i in., 2017).

W 98% przypadków przyczyną choroby jest sporadyczny somatotropinoma. Sporadyczne somatotropinoma to guzy pochodzenia monoklonalnego; mutacja, która aktywuje podjednostkę alfa stymulującego białka G (sgp) jest najczęstszą zmianą genetyczną i występuje u około 40% uczestników. Somatotopinomy mogą być makrogruczolakami (≥1 cm) lub mikrogruczolakami (

W mniejszym odsetku przypadków (5%) choroba może mieć charakter rodzinny, jak zespoły mnogich nowotworów wewnątrzwydzielniczych typu 1 i 4, zespół Carneya oraz rodzinny izolowany gruczolak przysadki (FIPA), w tym jego podtyp, izolowany rodzinny somatotropinoma (IFS) (Gadelha i in., 2017; Marques i in., 2017). Istnieją niepotwierdzone doniesienia o chorobie spowodowanej przedawkowaniem GH podczas leczenia dzieci, które nie wytwarzają tego hormonu oraz u sportowców, którzy stosują GH jako lek poprawiający wydajność mięśni (Macintyre 1987; Karges i in. 2004).

Przewlekła ekspozycja na GH i IGF-I ma reperkusje wieloukładowe, między innymi zmiany parametrów metabolicznych, składu ciała, funkcji serca, funkcji płuc, funkcji mięśni i wydolności wysiłkowej (Dantas i in., 2013; Hatipoglu i in., 2014 ; Volschan i in., 2017). IGF-I jest wytwarzany głównie przez wątrobę (która odpowiada za ≈75% krążącego IGF-I) w odpowiedzi na podwyższony poziom GH oraz w mniejszym stopniu na stymulację wydzielania wewnętrznego insuliny w wątrobie (Aguirre i wsp., 2016). Dodatkowo IGF-I zapewnia hamujący sygnał zwrotny dla wydzielania GH w podwzgórzu, stymulując produkcję somatostatyny w przysadce (Ohlsson i in., 2009). IGF-I jest również wytwarzany lokalnie w różnych tkankach ciała, w tym w komórkach chrzęstnych (Aguirre i in., 2016). Dostępność IGF-I jest ściśle regulowana przez białka wiążące insulinopodobny czynnik wzrostu (IGFBP) (Rajpathak i in., 2009). Podwyższony poziom IGF-I wpływa na kilka szlaków metabolicznych, w tym (1) rywalizację z insuliną o receptor insuliny, co prowadzi do cukrzycy; (2) ogólny przerost somatyczny (np. makroglossia, akromegalia serca, duże nerki i masywne mięśnie szkieletowe); oraz (3) wiązanie się z receptorem insulinopodobnego czynnika wzrostu-1 (IGF-1R), który jest receptorem kinazy tyrozynowej, który powoduje fosforylację i aktywację różnych wewnątrzkomórkowych szlaków sygnałowych, w tym aktywację szlaku AKT, co skutkuje wzrost i proliferację komórek somatycznych (Cruzat i in., 2008; Aguirre i in., 2016; Adigun i Mesfin, 2017).

Wiele objawów klinicznych akromegalii jest wspólnych dla innych, bardziej rozpowszechnionych chorób, a diagnoza jest często opóźniona o około 8 do 10 lat od wystąpienia pierwszych oznak i objawów (Brue i Castinetti, 2016). Dorośli uczestnicy z akromegalią mają charakterystyczne cechy wypukłości czoła, powiększenia nosa i ust, zaakcentowania bruzdy nosowo-wargowej, prognatyzmu oraz powiększonych dłoni i stóp (Adigun i Mesfin, 2017). Akromegalia może prowadzić do trzewności, nadciśnienia tętniczego, arytmii, kardiomiopatii, cukrzycy, dysfunkcji wentylacji, bezdechu sennego, choroby zwyrodnieniowej stawów i neuropatii uciskowych (Colaco i in., 2004; Pivonello i in., 2017). Uczestnicy ci mogą również zgłaszać ogólne zmęczenie, ból głowy, zmiany widzenia, nadmierną potliwość, rogowacenie czarne, niedoczynność przysadki, hiperprolaktynemię, wapnicę nerek i zwiększoną częstość występowania raka okrężnicy i tarczycy (Tabela 1) (Colao i in., 2004). Rozpoznanie kliniczne potwierdza biochemicznie podwyższony poziom IGF-I dla wieku i nadir stężenia GH w surowicy powyżej 1,0 μg/L po doustnym teście tolerancji glukozy (Katznelson i in., 2014). Ocena objętości i rozległości guza opiera się na badaniach obrazowych z wykorzystaniem rezonansu magnetycznego lub tomografii komputerowej siodła tureckiego (Melmed i in., 2005). Celem leczenia jest korekta (lub zapobieganie) kompresji guza przez wycięcie, obniżenie poziomu GH i IGF-I do normy, kontrola objawów, poprawa jakości życia i zmniejszenie śmiertelności (Cordido i in., 2013, Leopoldo i in., 2017 ). Chirurgia przezklinowa jest leczeniem z wyboru, z wyjątkiem uczestników, którzy mają przeciwwskazania kliniczne lub odmawiają wykonania zabiegu lub w przypadku guzów prawie całkowicie nieoperacyjnych (np. z epicentrum w obrębie zatoki jamistej) (Katznelson i in., 2014) . Gdy operacja nie skoryguje nadmiernego wydzielania GH/IGF-I, wskazane jest leczenie uzupełniające. Obecnie dostępne są trzy klasy leków do leczenia akromegalii: ligandy receptora somatostatyny, agoniści dopaminy i antagoniści receptora GH (Giustina i wsp., 2014, Katznelson i wsp., 2014). Radioterapia jest obecnie proponowana jako leczenie trzeciego rzutu (Chanson i in., 2009; Leopoldo i in., 2017). Rokowanie w akromegalii poprawiło się w ostatnich latach. Jednak nawet jeśli uczestnicy są wyleczeni lub ich choroba jest dobrze kontrolowana, często pozostają następstwa (Leopoldo i in., 2017).

Istnieją niezliczone ograniczenia funkcjonalne, które negatywnie wpływają na zdolność osób z akromegalią do wykonywania codziennych czynności (ADL) i przyczyniają się do pogorszenia ich jakości życia związanej ze zdrowiem (HRQoL). Dysfunkcje występujące w akromegalii dotyczą głównie kości, stawów i mięśni, a te struktury są dotknięte prawie we wszystkich przypadkach (Lopes i in., 2014; Lopes i in., 2014; Mazziotti i in., 2018). U uczestników z akromegalią dochodzi do postępujących uszkodzeń układu stawowego i mięśniowo-szkieletowego, powodujących dysfunkcję stawu skroniowo-żuchwowego, artropatię przerostową, chrondrokalcynozę, ograniczenie ruchomości w stawie, kolano szpotawe, akropparestezje, zespół cieśni nadgarstka, kifoskoliozę odcinka piersiowego kręgosłupa, chromanie przestankowe (zwężenie kanału kręgowego lędźwiowego). i proksymalnej miopatii (Colao i in., 2004; Chanson i Salenave, 2008; Pivonello i in., 2017). Akromegalia wiąże się ze znacznymi zmianami zarówno siły, jak i wytrzymałości mięśni obwodowych; ci uczestnicy mieli zmniejszoną siłę mięśni pomimo wyraźnego przerostu mięśni opisanego w poprzednich badaniach biopsji mięśni szkieletowych (Nagulesparen i in., 1976; Guedes da Silva i in., 2013; Lopes i in., 2015). Artropatia akromegaliczna dotyczy zarówno miejsc osiowych, jak i obwodowych; najczęściej zajętym stawem jest kolano, a następnie staw barkowy, biodrowy, skokowy, łokciowy i dłoni (Colao i in., 2004; Scacchi i Cavagnini, 2006). W konsekwencji ból stawów został opisany nawet u 90% uczestników z akromegalią i negatywnie wpływa na ich HRQoL (Crespo i in., 2017).

W przypadku akromegalii artropatia postępuje nieubłaganie w zaawansowanych stadiach i nieprzewidywalnie mniejszymi drogami; nie ma na to wpływu skuteczne leczenie choroby, z wyjątkiem przypadku rozlanych objawów stawowych i niektórych miejsc bólu (Chanson i Salenave, 2008; Chanson i in., 2009). Jeśli chodzi o mięśnie szkieletowe, dwa ostatnie badania wykazały paradoksalne zmniejszenie masy mięśniowej i wzrost zmęczenia mięśni proksymalnych u uczestników, którzy uzyskali biochemiczną kontrolę akromegalii (Bredella i in., 2017; Füchtbauer i in., 2017). Jednak, zgodnie z naszą wiedzą, żadne kontrolowane badanie nie zbadało wpływu skutecznego leczenia choroby na czynność mięśni, co określono na podstawie pomiarów wydajności mięśni szkieletowych. Biorąc pod uwagę postęp w leczeniu akromegalii, właściwa wydaje się ocena wpływu tych kosztownych interwencji na wydolność fizyczną i zdolności funkcjonalne uczestników z różnym stopniem kontroli GH/IGF-I. Pomimo istotnych ograniczeń funkcjonalnych wynikających z zajęcia układu kostno-stawowego, programy rehabilitacyjne są obecnie rekomendowane dla tej populacji.

W ostatnich latach HRQoL uznano za ważny czynnik w leczeniu klinicznym akromegalii (Crespo i in., 2017). W przypadku tej populacji pacjentów HRQoL jest upośledzona nawet po leczeniu klinicznym i normalizacji docelowych wartości biochemicznych, tj. GH i IGF-I, co sugeruje, że należy poszukiwać nowych podejść terapeutycznych w celu poprawy funkcjonalności (Geraedts i in., 2017 , Kyriakakis i in., 2017, Webb i in., 2017). Kilku badaczy postawiło hipotezę o możliwych korzyściach rehabilitacji ADL dla tej grupy osób, śledząc profil zmian zachodzących w tej populacji przez całe życie i identyfikując najważniejsze punkty oraz główne zgłaszane braki i dolegliwości. Jednak tylko w dwóch badaniach obiektywnie oceniono wpływ regularnych ćwiczeń fizycznych na wydolność fizyczną i sercowo-naczyniową osób z akromegalią w celu scharakteryzowania znaczenia aktywności fizycznej w przypadkach upośledzenia fizycznego i emocjonalnego (Hatipoglu i in., 2014; Hatipoglu i in. al., 2015). Pomimo tych badań dane dotyczące wydolności fizycznej w akromegalii są ograniczone, a podejście fizjoterapeutyczne do takich dysfunkcji i ich wpływu na samopoczucie uczestników jest nadal słabo ugruntowane (Dantas i in., 2013, Guedes da Silva i in., 2013, Lopes i in., 2015). Badacze uważają, że osoby z akromegalią mogą skorzystać z protokołu postępowania fizjoterapeutycznego ukierunkowanego na kontrolowanie ograniczeń funkcjonalnych.