Программа реабилитации пациентов с акромегалией

Акромегалия — это редкое хроническое инвалидизирующее заболевание эндокринного происхождения, которое вызывает несколько изнурительных системных дисфункций из-за избыточной продукции гормона роста (GH) и инсулиноподобного фактора роста I (IGF-I) (Gadelha et al., 2017).

В 98% случаев заболевание вызывается спорадической соматотропиномой. Спорадические соматотропиномы представляют собой опухоли моноклонального происхождения; мутация, которая активирует альфа-субъединицу стимулирующего G-белка (sgp), является наиболее распространенным генетическим изменением и обнаруживается примерно у 40% участников. Соматротопиномы могут быть макро- (≥1 см) или микроаденомы (

В меньшем проценте случаев (5%) заболевание может иметь семейный характер, например синдромы множественной эндокринной неоплазии 1 и 4 типа, комплекс Карнея и семейная изолированная аденома гипофиза (ФИПА), в том числе ее подтип, изолированная семейная соматотропинома. (IFS) (Gadelha et al., 2017; Marques et al., 2017). Имеются отдельные сообщения о том, что заболевание вызывается передозировкой ГР во время лечения детей, не вырабатывающих этот гормон, и спортсменов, которые используют ГР в качестве препарата для улучшения мышечной деятельности (Macintyre, 1987; Karges et al., 2004).

Хроническое воздействие ГР и ИФР-I имеет мультисистемные последствия, среди прочего, с изменениями метаболических параметров, состава тела, функции сердца, функции легких, функции мышц и физической нагрузки (Dantas et al., 2013; Hatipoglu et al., 2014). ; Волшан и др., 2017). IGF-I продуцируется главным образом печенью (которая отвечает за ≈75% циркулирующего IGF-I) в ответ на повышенные уровни GH и, в меньшей степени, на эндокринную стимуляцию инсулина в печени (Aguirre et al., 2016). Кроме того, IGF-I обеспечивает ингибирующий сигнал обратной связи для секреции GH в гипоталамусе, стимулируя выработку соматостатина в гипофизе (Ohlsson et al., 2009). IGF-I также продуцируется локально в различных тканях организма, включая хрящевые клетки (Aguirre et al., 2016). Доступность IGF-I строго регулируется белками, связывающими инсулиноподобный фактор роста (IGFBP) (Rajpathak et al., 2009). Повышенные уровни IGF-I влияют на несколько путей метаболизма, включая (1) конкуренцию с инсулином за рецептор инсулина, приводящую к сахарному диабету; (2) общая соматическая гипертрофия (например, макроглоссия, акромегалия сердца, большие почки и массивные скелетные мышцы); и (3) связывание с рецептором инсулиноподобного фактора роста-1 (IGF-1R), который представляет собой тирозинкиназный рецептор, который вызывает фосфорилирование и активацию различных внутриклеточных сигнальных путей, включая активацию пути AKT, что приводит к рост и пролиферация соматических клеток (Cruzat et al., 2008; Aguirre et al., 2016; Adigun, Mesfin, 2017).

Многие клинические проявления акромегалии являются общими для других, более распространенных заболеваний, и диагностика часто задерживается примерно на 8–10 лет после появления первых признаков и симптомов (Brue and Castinetti, 2016). Взрослые участники с акромегалией имеют характерные признаки выпячивания лба, увеличения носа и губ, акцентуации носогубной борозды, прогнатизма и увеличения рук и ног (Adigun and Mesfin, 2017). Акромегалия может привести к висцеромегалии, гипертонии, аритмиям, кардиомиопатии, сахарному диабету, дыхательной дисфункции, апноэ во сне, остеоартриту и компрессионным нейропатиям (Colaco et al., 2004; Pivonello et al., 2017). Эти участники также могут иметь общую усталость, головную боль, изменения зрения, гипергидроз, черный акантоз, гипопитуитаризм, гиперпролактинемию, нефрокальциноз и повышенную заболеваемость раком толстой кишки и щитовидной железы (таблица 1) (Colao et al., 2004). Клинический диагноз подтверждается биохимически повышенным уровнем IGF-I для возраста и минимальной концентрацией GH в сыворотке выше 1,0 мкг/л после перорального теста на толерантность к глюкозе (Katznelson et al., 2014). Оценка объема и распространенности опухоли основана на визуализирующих исследованиях с использованием магнитно-резонансной томографии или компьютерной томографии турецкого седла (Melmed et al., 2005). Целями лечения являются коррекция (или предотвращение) сдавления опухолью путем иссечения, снижение уровней GH и IGF-I до нормы, контроль симптомов, улучшение качества жизни и снижение смертности (Cordido et al., 2013, Leopoldo et al., 2017). ). Транссфеноидальная хирургия является методом выбора, за исключением участников, которые имеют клинические противопоказания или отказываются от процедуры, или в случаях почти полностью нерезектабельных опухолей (например, с эпицентром в кавернозном синусе) (Katznelson et al., 2014). . Когда хирургическое вмешательство не приводит к коррекции гиперсекреции GH/IGF-I, показано адъювантное медикаментозное лечение. В настоящее время для лечения акромегалии доступны три класса препаратов: лиганды соматостатиновых рецепторов, агонисты дофаминергических рецепторов и антагонисты рецепторов СТГ (Giustina et al., 2014, Katznelson et al., 2014). Лучевая терапия в настоящее время предлагается в качестве лечения третьей линии (Chanson et al., 2009; Leopoldo et al., 2017). Прогноз акромегалии в последние годы улучшился. Однако даже когда участники излечиваются или их болезнь хорошо контролируется, часто остаются последствия (Leopoldo et al., 2017).

Существует бесчисленное множество функциональных ограничений, которые негативно влияют на способность участников с акромегалией выполнять повседневную деятельность (ADL) и способствуют ухудшению качества их жизни, связанного со здоровьем (HRQoL). Дисфункции, возникающие при акромегалии, в основном затрагивают кости, суставы и мышцы, и эти структуры поражаются почти во всех случаях (Lopes et al., 2014; Lopes et al., 2014; Mazziotti et al., 2018). У участников с акромегалией происходит прогрессирующее поражение суставной и опорно-двигательной систем, вызывающее дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава, гипертрофическую артропатию, хронокальциноз, ограничение подвижности суставов, genu varum, акропарестезии, синдром запястного канала, кифосколиоз грудного отдела позвоночника, перемежающуюся хромоту (стеноз поясничного отдела позвоночника) и проксимальная миопатия (Colao et al., 2004; Chanson and Salenave, 2008; Pivonello et al., 2017). Акромегалия связана со значительными изменениями силы и выносливости периферических мышц; у этих участников снижена мышечная сила, несмотря на выраженную мышечную гипертрофию, описанную в предыдущих исследованиях биопсии скелетных мышц (Nagulesparen et al., 1976; Guedes da Silva et al., 2013; Lopes et al., 2015). Акромегалическая артропатия поражает как осевые, так и периферические участки; чаще всего поражается коленный сустав, за ним следуют плечевой, тазобедренный, голеностопный, локтевой и суставы кисти (Colao et al., 2004; Scacchi and Cavagnini, 2006). Следовательно, боль в суставах была описана у 90% участников с акромегалией и негативно влияет на качество их жизни (Crespo et al., 2017).

При акромегалии артропатия неуклонно прогрессирует на поздних стадиях и непредсказуемо на более мелких стадиях; на него не влияет успешное лечение заболевания, за исключением случаев диффузных суставных симптомов и некоторых участков боли (Chanson and Salenave, 2008; Chanson et al., 2009). Что касается скелетных мышц, то два недавних исследования показали парадоксальное снижение мышечной массы и увеличение усталости проксимальных мышц у участников, достигших биохимического контроля акромегалии (Bredella et al., 2017; Füchtbauer et al., 2017). Однако, насколько нам известно, ни в одном контролируемом исследовании не изучалось влияние успешного лечения заболевания на мышечную функцию, определяемое показателями работы скелетных мышц. Учитывая достижения в лечении акромегалии, представляется целесообразным оценить влияние этих дорогостоящих вмешательств на физическую работоспособность и функциональные способности у участников с различной степенью контроля GH/IGF-I. Несмотря на важные функциональные ограничения, связанные с поражением костно-миоартикулярной системы, в настоящее время для этой группы населения рекомендуются реабилитационные программы.

В последние годы HRQoL считается важным фактором клинического ведения акромегалии (Crespo et al., 2017). У них для этой популяции пациентов качество жизни HRQoL нарушается даже после клинического лечения и нормализации целевых биохимических показателей, т. е. GH и IGF-I, что предполагает поиск новых терапевтических подходов для улучшения функциональности (Geraedts et al., 2017). , Kyriakakis et al., 2017, Webb et al., 2017). Несколько исследователей выдвинули гипотезу о возможных преимуществах реабилитации ADL для этой группы людей, отслеживая профиль изменений, происходящих в этой популяции на протяжении всей жизни, и определяя наиболее важные моменты, а также основные недостатки и неудобства, о которых сообщалось. Однако только два исследования объективно оценили вклад регулярных физических упражнений в физическую и сердечно-сосудистую деятельность участников с акромегалией с целью охарактеризовать важность физической активности в случаях физических и эмоциональных нарушений (Hatipoglu et al., 2014; Hatipoglu et al., 2014). др., 2015). Несмотря на эти исследования, данные о физической работоспособности при акромегалии ограничены, а физиотерапевтические подходы к таким дисфункциям и их влиянию на самочувствие участников все еще недостаточно изучены (Dantas et al., 2013, Guedes da Silva et al., 2013, Lopes). и др., 2015). Исследователи считают, что людям с акромегалией может помочь протокол физиотерапевтического лечения, направленный на контроль функциональных ограничений.